MASTECTOMIE+CURAGE

GG ^{1 20,0%} NEPHRECTOMIE 1 20,0% SURRENALECTOMIE 3 60,0% Total 5 100,0%

A l’issu de l’analyse des cas de cancer au sein du Service des Urgences Chirurgicales Viscérales du CHU de Rabat durant la période 2005-2010, il s’est avéré que le

cancer du pancréas est prépondérant avec 154 cas ce qui représente 28% des 551 patients hospitalisés pour la pathologie cancéreuse.

L’adénocarcinome est le cancer pancréatique le plus fréquent puisqu’il représente 85 à 90% de l’ensemble des tumeurs malignes du pancréas [1] ce qui coïncide avec les résultats de notre étude où 90% des cas présentaient un ADK pancréatique.

La plus haute incidence est notée au niveau des Etats-Unis où elle varie de 3 à 20/100000 habitants chez l’homme et 2 à 11/100000 chez la femme [1]. L’incidence en France est de 5,1% chez l’homme et de 2,7% chez la femme avec un sexe ratio de 1,8[2]. A Alger, le cancer pancréatique constitue 8,4% des cancers digestifs chez l’homme et 5,3% chez la femme [3].

Au Maroc, dans la série de GHERBAOUI, le cancer pancréatique représente 0,40% des cancers masculins et 0,24% des cancers féminins [4]. Selon le registre des cancers à Rabat, le cancer pancréatique représente 2,9% des cancers masculins et 1,8% des cancers féminins [5]. Dans notre série, on a trouvé une prédominance masculine avec 60% des malades, soit un sexe ratio de 1,5 légèrement inférieur à celui de Rabat (1,6).

Quant à l’âge moyen de nos patients, il était de 59 ans : 9% avaient moins de 40 ans, 71% avaient entre 40 ans et 70 ans et 20% avaient plus de 70 ans, alors que des études récentes montrent que l’âge moyen est souvent plus élevé que celui retrouvé dans notre série.

En effet, dans l’étude qu’a menée l’AFC la moyenne d’âge du cancer du pancréas était de 68 ans [6]. On a également remarqué que la population de notre série est bien plus jeune que celle publiée dans la littérature. Il faut signaler que dans notre étude, la tranche d’âge qui a plus de 70 ans ne représente que 20% des cas, alors que dans la série de l’AFC elle représentait 43%.

Les facteurs de risque incriminent la cigarette [7], la pancréatite chronique, l’exposition aux radiations, un régime pauvre en fibres a été également rapporté mais certaines études récentes ont démontré que l’association de ce dernier avec le cancer pancréatique est non significative [1].

La tête du pancréas est le siège du cancer du pancréas dans 60 à 70% [1]. Dans notre série, on a également trouvé que dans 70% des cas c’est la tête du pancréas qui est atteinte alors que dans 2,6% des cas ce cancer siège au niveau de la queue et du corps.

Pour le traitement, 59% de nos malades qui ont été opérés pour le cancer du pancréas ont reçu un traitement palliatif (56% de double dérivation et 44% de dérivation choledo-duodénale), alors que 41% des cas ont reçu une résection curative (77% de duodéno-pancréatectomie céphalique et 23% de spléno-pancréatectomie).

Quant au cancer de l’estomac, il concerne 126 cas de cancers gastriques colligés dans notre service, soit 23% de l’ensemble des cancers.

En France, 6000 nouveaux cas de cancer gastrique sont enregistrés, son incidence annuelle est de 18 à 20/100000 chez l’homme et de 6 à 8/100000 chez la femme [2]. Selon le registre des cancers à Rabat, le cancer de l’estomac est le cancer digestif le

(6éme rang)[5]. Son incidence est plus élevée chez le sexe masculin, avec une incidence annuelle de 6,5/100000 chez l’homme et 4,3/100000 chez la femme. L’incidence du cancer de l’estomac est similaire à celle retrouvée à Alger et en Tunisie [2].

Dans notre série, on a trouvé une prédominance masculine avec 70% des malades, soit un sexe ratio de 2,3 largement supérieur à celui de Rabat (1,5).

Les patients inclus dans notre série sont relativement jeunes (57 ans) sans distinction significative entre les hommes (57 ans) et les femmes (58 ans). En effet, dans le département du Calvados en France, le diagnostic du cancer de l’estomac est posé à un âge moyen de 66 ans chez l’homme et de 72 ans chez la femme [8].

Par ailleurs, selon l’étude réalisée à Rabat en 2005, l’âge moyen est plus élevé chez les hommes (62 ans) que chez les femmes (51 ans). L’incidence de survenue de ce type de cancer chez l’homme augmente nettement après l’âge de 55 ans avec un maximum entre 65 et 74 ans [5].

Dans notre série, la région antrale est le siège du cancer gastrique dans 84% des cas. En France, en Japon et en Norvège, la diminution du cancer gastrique durant les 20 dernières années a été nette et plus marquée pour les cancers antropyloriques que pour les localisations du pôle supérieur [9].

Dans la quasi-totalité de nos cas, il s’agissait d’un adénocarcinome (80% des cas), alors qu’on n’a retrouvé qu’un seul cas de lymphome malin non hodgkinien.

La plupart de nos malades atteints du cancer de l’estomac (95% des cas) ont reçu une résection curative à type de gastrectomie totale ou partielle alors que seulement 5%

des cas ont reçu un traitement palliatif à type de jéjunostomie d’alimentation ou de double dérivation.

Les variations de fréquence du cancer de l’estomac d’un pays à l’autre évoquent l’existence de facteurs de risque qui comprennent :

 L’alimentation :  Sel :

Le sel a un effet caustique sur la muqueuse gastrique et serait responsable de la gastrite atrophique ; il ralentit le vidange gastrique et prolonge le temps de contact entre les nitrosamines et la muqueuse gastrique. Ceci explique la fréquence élevée des cancers gastriques notée au niveau du Japon et en Islande ou le poisson séché reste la base de l’alimentation.

 Hydrocarbures polycycliques :

SUGIMURA a démontré au Japon que la cuisine fumée est très riche en carcinogènes.

 Légumes et fruits :

De nombreuses études ont montré le rôle protecteur des légumes et des fruits en particulier ceux riches en vitamines A et C. [10,11,12]

 Facteurs génétiques :

Les sujets du groupe sanguin A ont de 10 à 20% plus de risques d’avoir un cancer de l’estomac que les sujets des autres groupes sanguins.

Il existe aussi des familles dans lesquelles existent de nombreux cas de cancer gastrique. Le risque de développer un cancer gastrique chez un sujet ayant des parents cancéreux est 2 fois plus important.

 Facteurs socio-économique :

Dans la plupart des pays, ce cancer touche plutôt les classes sociales à bas revenu. La profession a également une influence en particulier les ouvriers travaillant dans les mines de charbon, avec le caoutchouc, le bois, les fibres d’amiante ou avec du cuivre. [13,14]

En dehors des circonstances épidémiologiques liées aux facteurs alimentaires, il existe des « conditions précancéreuses » [15,16] définies par l’OMS [17] comme étant un état clinique associé à un risque significativement élevé de survenue du cancer gastrique.

Les conditions précancéreuses retrouvées dans 13% des cas d’un registre des tumeurs [18] sont variées :

 Polypes gastriques :

Les polypes adénomateux sont des lésions néoplasiques et représentent 5 à 25% selon certaines séries, des polypes gastriques.

Ils ont un très fort potentiel de malignité [19], et se développent très fréquemment sur une gastrite chronique atrophique.

 Maladie de MENETRIER :

Elle réalise un épaississement de la muqueuse gastrique, le risque de dégénérescence dans cette maladie est de 17,3% [20].

Un seul cas a été rapporté en littérature par WOOD [21] ayant pu dépister après plusieurs années de suivi régulier, l’apparition d’un carcinome développé sur maladie de MENETRIER.

 Gastrectomie partielle :

Le risque d’apparition d’un cancer sur moignon gastrique s’élève après 15 ans.  Ulcère chronique de l’estomac :

Actuellement, la survenue d’un cancer sur un ulcère chronique est une entité particulière dénommée ulcèro-cancer. Sa fréquence dans une population d’ulcères gastriques suivis cliniquement varie de 1 à 8% selon les séries. [22]  Gastrite chronique :

Elle constitue le facteur commun de toutes les lésions précancéreuses. [23]  L’HELICOBACTER PYLORI :

Il s’agit d’une bactérie spiralée gram négatif, dont le rôle est établi dans la gastrite chronique de type B. [24]

Dans notre contexte, l’alimentation assez salée, le bas niveau socio-économique et la fréquence particulièrement élevée des gastrites à HP peuvent expliquer la relative fréquence des cancers gastriques. Cependant, l’implication de ces facteurs doit être confirmée par des études épidémiologiques plus poussées.

D’autre part la reconnaissance d’états précancéreux et les mécanismes de la carcinogenèse gastrique, font entrevoir la possibilité d’une prévention en réalisant des programmes de dépistage dans les populations à risque, comme cela est actuellement réalisé au Japon avec des résultats encourageants. [25]

Avec 161 cas, les cancers colorectaux représentent avec le cancer du pancréas et de l’estomac les cancers digestifs les plus fréquents dans notre étude. Dans notre série, nous avons recensé 112 cas (20%) du cancer du côlon et 49(9%) cas du cancer du rectum. On a noté que la répartition est presque égale entre les deux sexes avec 79 cas chez la femme et 82 cas chez l’homme avec un âge moyen, tous sexes confondus, de 50 ans.

Selon le registre des cancers à Rabat, l’incidence du cancer du rectum est un peu plus élevée que celle du cancer du côlon. Un résultat similaire a été observé chez les femmes à Casablanca où le cancer du rectum vient au premier rang des cancers digestifs. [5]

La France est considérée comme une région à risque élevé de cancer colorectal, le nombre estimé des cas était de 33405 en 1995 avec 18107 cas chez l’homme et 15298 cas chez la femme [26]. Les taux sont voisins de ceux des autres pays de l’Europe occidentale, un peu plus faibles que ceux de l’Australie et de la côte ouest des Etats-Unis [27]. Les pays d’Europe de l’est et d’Europe du nord sont des régions à risque intermédiaire, et ce cancer est rare en Amérique du sud, en Asie (sauf au Japon où l’incidence est maintenant aussi élevée que dans les pays occidentaux), et surtout en Afrique tel le cas en Algérie où les cancers colorectaux n’occupent que la 4éme place des cancers digestifs chez l’homme et chez la femme. [28]

Pour ce qui est du type histologique, on a trouvé que dans plus de 90% des cas il s’agissait d’un adénocarcinome lieberkühnien alors qu’on n’a trouvé que 2 cas de lymphome non hodgkinien et un seul cas de liposarcome.

La plupart de notre patients ont reçu un traitement à visée curatif et seulement 6 de nos patients ont reçu un traitement palliatif à type de colostomie.

Le cancer de la vésicule biliaire représente 7% des cancers hospitalisés dans notre service. Son incidence varie d’un pays à l’autre et d’un groupe ethnique à l’autre. En effet, aux Etats-Unis le cancer de la vésicule biliaire constitue 0,17% des cancers chez l’homme et 0,49% chez la femme. En Algérie, ce cancer constitue 23,2% des cancers digestifs chez la femme et 5,5% des cancers digestifs chez l’homme [28] alors qu’en Amérique latine, la plus haute incidence est notée au Chili, en Mexique et en Bolivie [1]. A Rabat, son incidence est estimée à 1,6% des cancers enregistrés en 2005 chez les deux sexe [5].

C’est un cancer du sujet âgé, survenant généralement vers la 6éme-7éme décades, prédominant surtout chez le sexe féminin. Ces données sont superposables à nos résultats puisque la prédominance féminine est présente dans 78% des cas avec un âge moyen de 62 ans.

Le cancer de la vésicule biliaire survient le plus souvent sur une cholécystite chronique lithiasique [29]. En effet, cette dernière induit une métaplasie qui peut évoluer en dysplasie [30], certains auteurs en même rapporté une corrélation entre la taille de la lithiase et le risque de développer un cancer [1]. La prédisposition génétique est encore discutée, néanmoins, certaines familles à cancer de la vésicule biliaire sont enregistrées aux Etats-Unis [1].

Pour ce type de cancer, on a noté que le type histologique le plus prédominant est l’adénocarcinome (78% des cas), suivi du carcinome épidermoïde (8% des cas).

Dans notre service, les cancers de l’intestin grêle représentent 23 cas, soit 4% des cancers hospitalisés, avec une prédominance masculine (60%) et un âge moyen de 49 ans (47 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme).

Dans la plupart des régions, leur incidence se situe entre 0,5 et 0,3/100000 habitants chez l’homme et entre 0,4 et 0,8/100000 chez la femme [27]. Des taux plus élevés ont été rapportés chez les noirs américains et chez les maoris de Nouvelle-Zélande. Les taux les plus faibles ont été observés en Asie, en Amérique du sud et en Afrique. En France, les taux d’incidence varient entre 0,4 et 1,3/100000 chez l’homme et entre 0,2 et 0,8 /100000 chez la femme [2].

Les cancers de l’intestin grêle se caractérisent par une grande diversité des types histologiques. Les adénocarcinomes sont les plus fréquents dans les pays occidentaux (40% des cas), suivis des carcinoïdes (25% des cas), des lymphomes (20% des cas) et des sarcomes (10% des cas) [31]. Au Canada, aux Etats-Unis et en France, on constate une augmentation de l’incidence des adénocarcinomes et des lymphomes dans les deux sexes [32]. Dans notre série, on a aussi noté que l’adénocarcinome était le type histologique le plus fréquent (65% des cas) alors qu’on n’a trouvé qu’un seul cas de lymphome de Burkitt.

La raison de la rareté des cancers de l’intestin est mal connue. Des hypothèses ont été proposées : transit rapide d’un contenu liquide protégeant la muqueuse d’éventuels carcinogènes, dilution des carcinogènes par l’importance des sécrétions intestinales, importance de la sécrétion des immunoglobulines A, faible concentration en bactéries diminuant la production des carcinogènes, alcalinité du contenu intestinal…

Le cancer du foie représente 21 cas des cancers hospitalisés dans notre service. Le cancer primitif du foie constitue un problème de santé publique dans le monde. En 1990, le nombre de nouveaux cas était estimé à 316300 chez les hommes et 121100 chez les femmes [1].

Sa répartition dans le monde est en rapport avec le virus de l’hépatite B, de ce fait, il est fréquent dans les régions où l’infection par ce virus est endémique : l’Afrique subsaharienne, en particulier le Sénégal [33], la côte d’ivoire [34] et l’Afrique du Sud [35] ainsi que le Sud Est asiatique. D’autres facteurs de risque sont également mis en cause notamment la cirrhose, l’infection par le virus de l’hépatite C, la consommation de l’alcool et l’aflatoxine B1.

Le carcinome hépatocellulaire prédomine chez l’homme de plus de 40 ans [1].Dans notre série, nous ne pouvons pas vérifier cette prédominance vu qu’on a enregistré qu’un cas d’hépatocarcinome chez une femme de 50 ans.

Cependant, vu l’importante prévalence de l’hépatite virale C dans notre contexte, nous pouvons nous attendre à une augmentation marquée de la fréquence du carcinome hépatocellulaire dans les années à venir.

D’autre part les tumeurs secondaires du foie sont plus fréquentes que le carcinome hépatocellulaire vu la richesse vasculaire de cet organe qui constitue un véritable carrefour vasculaire.

Dans notre série, dans 90% des cas, il s’agissait de localisations secondaires de cancers digestifs soit d’origine colique, pancréatique ou excréto-biliaire, et dans la plupart des cas, il s’agissait de patients de sexe masculin (70% des cas) dont l’âge moyen étaient de 50 ans.

Quant au cancer de l’œsophage, il représente 11 cas des cancers hospitalisés dans notre service. Le nombre estimé de nouveaux cas de cancer oesophagien en France en 1995 était de 4823 (3,4% des cancers chez l’homme et 0,6% chez la femme)[26 ]. Par ailleurs dans le monde, les disparités géographiques sont particulièrement marquées. En effet, il existe des zones à très haute incidence, l’une se situant en Asie, dans une région allant du nord de la Chine au littoral de la mer Caspienne, l’autre dans le Sud Est de l’Afrique. C’est un cancer peu fréquent aux Etats-Unis ou en Australie et rare en Afrique [36].

Selon l’enquête menée par GHERBAOUI (1950-1980), le Maroc se caractérise par une fréquence du cancer de l’œsophage légèrement supérieure aux taux algériens et tunisiens, soit 1,2% par rapport à la totalité des cas [4]. A Alger, le cancer de l’œsophage représente 2,4% des cancers digestifs chez l’homme et 1,5% chez la femme [3]. Le cancer œsophagien est caractérisé par une prédominance masculine nette. Dans notre série, on a trouvé que 82% de nos patients atteints par ce cancer sont de sexe masculin et cette prédominance peut être expliquée par la fréquence du tabagisme et de l’alcoolisme chez l’homme.

C’est un cancer rare avant 40 ans. L’âge moyen dans notre série tous sexe confondus, est de 49 ans : 22% avaient moins de 40 ans et 78% avaient entre 40 et 70 ans.

Les facteurs de risque, établis ou suspectés, liés à l’environnement, sont nombreux. Dans les pays développés, l’alcool et le tabac sont les principaux facteurs. D’autres facteurs, tel qu’un antécédent d’un cancer oto-rhino-laryngologique (ORL), en raison de causes identiques, d’un cardiospasme ou d’une sténose caustique, favorisent également la survenue de cancer de l’œsophage. La plupart des adénocarcinomes se développent sur un endobrachyoesophage.

Dans les pays en voie de développement, les facteurs de risque sont liés à des déficits alimentaires notamment en vitamine A et C, et pour certaines régions précises, à l’opium et au thé bu chaud [25].

Le cancer constitue de plus en plus, dans les pays développés, un problème de santé majeur, marqué par une augmentation continue des taux de mortalité et d’incidence aux cours des dernières décennies, alors que la mortalité liée, par exemple, aux maladies de l’appareil circulatoire, est en diminution sensible. En effet, aujourd’hui au Maroc, le taux du cancer varie entre 100 et 180 cas sur 100.000 personnes, alors que les nouveaux cas enregistrés annuellement sont estimés entre 30.000 et 45.000 d’après l’ex ministre de la santé, M. Mohammed cheikh Biadillah.

Les chiffres sont en constante progression. Face à l’ampleur de la maladie, les structures spécialisées sont nettement insuffisantes, seuls trois centres spécialisés publics existent au Maroc (Rabat, Casablanca et Oujda) et quatre unités dans le secteur privé (Casablanca et Rabat). L’accès aux soins n’est pas généralisé, puisque moins d’un tiers des malades du cancer sont pris en charge. Les traitements sont très coûteux et nombre des malades ne peuvent y accéder.

Le cancer peut toucher tout le monde : femmes, hommes, enfants, riches, pauvres… mais face à la maladie, ce sont surtout les personnes démunies qui sont les moins protégées car le coût des soins est prohibitif. Et lorsque le cancer frappe, c’est toute une famille qui souffre.

Pourtant, grâce aux nombreux progrès réalisés, l’espoir est là. Les avancées scientifiques et les moyens médicaux permettent actuellement la guérison, dans des conditions favorables, à 80% des enfants malades, et à plus de 65% des malades adultes dans tout le monde.

Le diagnostic précoce est crucial dans la lutte contre la maladie, et la guérison est possible grâce aux nouvelles thérapies.

RESUME

TITRE : APERÇU SUR LE PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DE LA