Manifestations extra-articulaires :

Le RPso a longtemps été considéré comme une maladie présentant un faible profil inflammatoire, mais des études récentes démontrent de plus en plus qu'il est multisystémique et qu'il est associé à une atteinte extra-articulaire sous la forme de colite, d'uvéite, de syndrome métabolique et d'athérosclérose

[61,62].

 Psoriasis

Ce rhumatisme est étroitement lié au psoriasis cutané. En effet, bien que le psoriasis cutané touche 1-3 % de la population générale, le RPso est présent chez 10 à 30 % des patients souffrant d’un psoriasis cutané. Dans la majorité des cas, le rhumatisme se développe sur un psoriasis cutané préexistant. Cependant, 15 % des RPso ne développeront jamais de psoriasis cutané [63]. Il n’y a aucun parallélisme entre le psoriasis et le RPso.

Le RPso présente différents modes de début :

 Dans 10% des cas, l’atteinte articulaire précède le psoriasis (antécédents familiaux de psoriasis). Plusieurs facteurs prédictifs de l’apparition d’un RPso chez les patients atteints de psoriasis : psoriasis du cuir chevelu, des plis inguinaux et inter-fessiers, psoriasis étendu, onychopathie psoriasique et l’obésité.[fig.5][fig.6][fig.7]

 Dans 15% des cas les atteintes articulaires et cutanées apparaissent simultanément.

 Dans la majorité des cas (75%), l’atteinte cutanée précède le RPso de plusieurs années.

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 La distribution des signes cutanés est variable d’un patient à l’autre, ils sont à rechercher systématiquement. Il n’y a pas de parallélisme entre l’évolution des lésions cutanées et des atteintes articulaires.

Figure 5: Psoriasis du cuir chevelu [57]

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Figure 7: psoriasis interfessier [57]

 Uvéite :

L’étude de cohorte danoise a trouvé une association significative entre psoriasis et uvéite. [64]

En comparaison avec d'autres spondylarthropathies, l’uvéite associée au RPso a été rapportée comme plus insidieuse dans les phases initiales et tend vers la chronicité [69]. D'autres manifestations oculaires ont été rapportées au cours du RPso : la conjonctivite, suivie d'épisclérite, de sclérite, de kératite, d'œdème maculaire cystoïde, de glaucome et de cataracte [65-69]

 Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin :

Elles sont caractérisées par une signature histologique et immunologique spécifique représentée par une hyperplasie cellulaire de Paneth prononcée et par des réponses Th17 et Th9, les réponses Th9 sont spécifiques du RPso. Un lien est possible entre l'inflammation intestinale et la synoviale par surexpression de l'IL-9 et la polarisation Th9 qui survient dans la synovite et dans le sang périphérique des patients atteints de RPso : cela pourrait suggérer une existence potentielle d'un axe migratoire de l’intestin [70].

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Il y’a une augmentation du risque relatif de la maladie de Crohn chez les patients psoriasiques de 2,9 % (IC à 95 % : 1,1-7,9) et inversement on trouve 7 fois plus de risque de développer un psoriasis chez les patients atteints de maladie de Crohn [64].

 Autres :

- Pulmonaire : fibrose pulmonaire.

- Ostéopoécilie : ostéopathie condensante bénigne et rare [71]. - Fibromyalgie, Amylose AA secondaire.

- Cancers cutanés non mélanocytaires: le risque de carcinome cutané trouvé chez les patients ayant une atteinte cutanée est corrélé avec l’utilisation de la photothérapie (par les rayons ultraviolets A et B) et de ciclosporine.

- Pathologies psychiatriques et addictions : le psoriasis est associé à une baisse importante de la qualité de vie. Dans plusieurs études, une prévalence élevée de l’anxiété et de la dépression a été retrouvée en association avec le psoriasis, sans forcément qu’il y ‘est corrélation avec la gravité de la maladie, mais avec un risque de dépression sévère (idées suicidaires ++) [72]. L’alexithymie (impossibilité de verbaliser ses émotions) est un trait de personnalité fréquent chez les patients psoriasiques. Enfin, les addictions au tabac et à l’alcool sont aussi volontiers associées au psoriasis, aggravant le risque cardiovasculaire et hépatique.

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5.1.3. Comorbidités :

 Hyper uricémie :

La goutte et l'hyperuricémie sont associées à un risque augmenté de maladies cardiovasculaires, rénales et de syndrome métabolique.

La présence d’une hyperuricémie au cours du RPso, en dehors d’un traitement hyperuricémiant, d’une souffrance rénale ou d’une situation de lyse cellulaire, peut être une complication de la maladie. Mais en absence de signes cutanés, la possibilité d’une association fortuite à une goutte est envisagée. [73]

L’hyperuricémie a été associée à une augmentation de l'incidence d'événements cardiovasculaires, et l'HU est une caractéristique commune de patients atteints de RPso [74].

 Infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux : En comparaison avec la population générale, les patients atteints de RPso présentent un risque accru de facteurs de risque cardiovasculaires [75-77] ; Une étude de cohorte danoise a montré une augmentation de la mortalité par IDM et AVC chez des patients psoriasiques, et cela d’autant plus que le psoriasis est sévère et que le patient est jeune. [64]

 Syndrome métabolique :

C’est la comorbidité la plus fréquente, elle associe à divers degrés l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l’hyperlipidémie et la stéatopathie hépatique non alcoolique (NASH sd) ; Par ailleurs, la surcharge pondérale et l’obésité sont des facteurs de risque de RPso mais aussi du psoriasis. [78]

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5.2. Paracliniques : 5.2.1. Biologie :

Il n y’ a pas d’éléments spécifiques :

 Les marqueurs de l’inflammation sont parfois élevés en cas de poussée évolutive surtout polyarticulaire [79,80]. les marqueurs de l'inflammation systémique, tels que la VS et la CRP, sont élevés dans 50% des cas [59].

 le FR et les ACPA sont, en général, présents à taux faible (5 à 15 % des malades). [81,82] .

 Une HU peut être présente (elle serait liée au psoriasis mais ne doit en aucun cas égarer le diagnostic) .

 Le typage HLA B27 a peu d’intérêt en pratique clinique. Il est indiqué dans la forme axiale de RPso et n’est, le plus souvent, pas recommandé dans la forme périphérique.

5.2.2. Imagerie :

 Rx standard :

Un examen qui met en évidence certains aspects caractéristiques du RPso :  Les érosions d’un aspect flou, voire hérissé ou chevelu, du site lésionnel.  Les érosions très étendues faisant complètement disparaître l’interligne

qui s’élargit, donnant les aspects classiques de « plume dans l’encrier », voire d’acro-ostéolyse distale ou d’un rayon, avec des formes mutilantes type « doigts en lorgnette ».

 Une caractéristique retenue dans les critères CASPAR est la formation osseuse en site ectopique [83] il s’agit d’une formation périostée qui rappelle clairement l’enthésite comme principal processus pathogénique.

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Elle peut être située le long de la diaphyse ou se développer sur les phalangettes, très distale ou à leur base. [84,85]

 Les images de destruction et/ou de reconstruction osseuse très évocateurs [86].

Atteinte orteils et doigts : CRDO établis par Fournié et al en 1998 sont les plus utilisés :