HPV et cancer ORL
3. Manifestations cliniques orales
3-1. Infection asymptomatique
Cliniquement, le HPV peut se manifester de trois façons :
- Infection transitoire (sous-clinique) dans environ 50% des cas
- Lésions cliniques qui peuvent régresser spontanément dans 30% des cas - Infection persistante qui, même après le traitement ne présentent pas
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L’infection par le HPV peut être dépistée cliniquement ou par des techniques d’agrandissement telle que la colposcopie, des réactifs comme l’acide acétique, la cytologie, les biopsies, l’immunohistochimie et des techniques de biologie moléculaire .
80% des infections sont transitoires, asymptomatiques et guérissent spontanément, supposant qu’un équilibre est établi entre le virus et l’hôte .
Des lésions infracliniques peuvent être détectées sur la muqueuse buccale d’adultes après application d’acide acétique et les types de HPV associés sont généralement les mêmes que ceux trouvés dans les voies génitales .
Les méthodes citées qui permettent de détecter les infections infracliniques par HPV ne sont pas recommandées en routine.
3-2. Lésions bénignes
Les types de HPV à faible risque sont souvent responsables de lésions bénignes de la muqueuse buccale telles que les papillomes, les verrues, les condylomes et l’hyperplasie focale épithéliale.
3-2-1. Papillome buccal
3-2-1-1. Définition
Le papillome constitue la tumeur épithéliale de la muqueuse buccale la plus fréquente, de l’ordre de 1/250 individus. C’est une prolifération bénigne de l’épithélium malpighien entrainant une masse exophytique papillaire ou verruqueuse. Le papillome est associé à HPV 6 ou 11 dans plus de 50% des cas, mais il peut également être causé par HPV 2, 4, 7, 10, 16, 32 et 40. Il atteint de manière égale les hommes et les femmes et il peut survenir à tout âge mais il est habituellement diagnostiqué entre 30 et 50 ans.
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La présence de ces lésions peut être influencée par le tabagisme, des infections coexistantes immunodéprimantes, des carences alimentaires et des changements hormonaux. Leur désignation provient de leur état de surface qui rappelle celui du chou-fleur .
3-2-1-2. Siège
Le papillome se situe le plus souvent au niveau du palais , de la langue , des lèvres et des gencives par ordre d’importance décroissante, mais ,rarement, il peut s’ installer dans tous les autres sites oraux .
3-2-1-3. Clinique
Le papillome est une masse non douloureuse , bien limitée et circonscrite , unique , prend la forme de chou-fleur ou de petite excroissance en surface :projections papillaires plus ou moins volumineuses, à extrémités pointues ou arrondies ,
La couleur et la consistance varie en fonction du degré de kératinisation : plus kératinisé plus blanche et dur .
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Figure 24: Papillome localisé sur le palais dur .
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Figure 26: Papillome localisé au niveau postérieur de la joue [102]
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3-2-2. Verrue vulgaire
3-2-2-1. Définition
La verrue vulgaire est une hyperplasie focale bénigne de l’épithélium, causée essentiellement par les HPV 2 et 4, mais qui peut aussi être associée aux HPV 1, 3,6, 10 et 40. C’est une lésion qui atteint généralement la peau, plus rarement la cavité orale.
3-2-2-2. Siège
La verrue vulgaire s’observe essentiellement sur le vermillon, la muqueuse labiale inférieure , le palais et la partie antérieure de la langue. On peut également la trouver sur la face dorsale de la langue, les gencives et la muqueuse jugale dans une moindre mesure .
3-2-2-3. Clinique
La verrue vulgaire est une lésion papillaire apparaissant comme un nodule rond à ovale, indolore, de consistance ferme, à base sessile ou pédiculée, avec des projections papillomateuses ou une surface rugueuse. Les lésions buccales sont toujours blanches dû à leur importante kératinisation de surface alors que les lésions cutanées peuvent être roses, jaunes ou blanches. Les verrues mesurent généralement moins de 0,5 cm et peuvent être uniques ou multiples .
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Figure 29: Multiples verrues vulgaires au niveau de la muqueuse jugale[102] .
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Figure 31: Verrues vulgaires multiples [102] .
3-2-3. Condylome acuminé
3-2-3-1. Définition
Le condylome acuminé est une maladie sexuellement transmissible provoquée par le « human papillomavirus » (HPV) . Sur la muqueuse buccale, les infections à HPV peuvent revétir plusieurs formes cliniques.
Les verrues vulgaires sont de petites lésions à surface rugueuse et à base sessile dont la transmission se fait à partir des verrues cutanées par inoculation ; les HPV de type 2 et 4 sont alors les principaux responsables. Les condylomes acuminés de la muqueuse buccale sont rares , ils affectent volontiers les adultes, avec une légère prédominance pour les hommes entre trente et quarante ans . Ils sont le plus souvent liés à un contact oro-génital et sont associés aux HPV de type 6 et 11 .
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3-2-3-2. Siège
Les sites de prédilection des condylomes acuminés oraux sont le palais dur et palais mou, le dos et le frein de la langue, le plancher buccal, la muqueuse jugale surtout près des commissures, labiale et gingivale .
3-2-3-3. Clinique
Le condylome acuminé apparaît comme une masse exophytique asymptomatique, à large base sessile dans la majorité des cas, bien délimitée, de couleur rose ou blanche, souple, avec de courtes projections de surface émoussées lui donnant une apparence de chou-fleur ou de mûre. Sa taille est variable de 1 à plusieurs millimètres. Les lésions sont rarement solitaires, plutôt multiples et confluentes .
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Figure 33: Multiples condylomes acuminés sur la gencive palatine [102]
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3-2-4. Hyperplasie épithéliale focale (maladie de Heck)
3-2-4-1. Définition
L’hyperplasie épithéliale focale (HEF) ou maladie de Heck est une affection virale tumorale bénigne qui touche la muqueuse buccale chez les enfants et les adultes jeunes. Elle est due à un VPH (virus des papillomes humains) de types 13 ou 32.
décrite initialement chez des enfants et des adultes jeunes appartenant à certaines ethnies (esquimaux, amérindiens…). Puis elle a été observée dans d’autres ethnies et chez des sujets présentant un déficit immunitaire acquis.
3-2-4-2. Siège
Les lésions affectent préférentiellement les muqueuses labiales , buccale et linguale, et moins souvent les gencives et le palais. Cependant, toute partie de la muqueuse buccale peut être affectée.
3-2-4-3. Clinique
La FEH se manifeste par plusieurs papules molles étalées ou rondes , et de la couleur d’une muqueuse normale. Certaines lésions peuvent montrer une surface papillaire. Les lésions isolées sont habituellement de petites tailles (0.3 à 1 centimètre) et elles sont bien délimitées. Cependant ces lésions sont souvent tellement proches les unes des autres qu’elles donnent une apparence <<en pavée>> à la lésion.
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Figure 35: Hyperplasie épithéliale focale sur la face interne
de la lèvre inférieure chez un enfant de 10 ans [104]
Figure 36: Hyperplasie épithéliale focale au niveau
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Figure 37: Lésions multiples d’hyperplasie épithéliale focale [102] .
3-2-5. Diagnostic
Pour le papillome, la verrue vulgaire et le condylome acuminé, le diagnostic est basé principalement sur l’aspect clinique des lésions, mais il est confirmé par l’examen anatomopathologique .
Concernant l’hyperplasie focale épithéliale, l’examen clinique, l’origine ethnique et la détermination de l’histoire sociale permettent souvent le diagnostic. Cependant, l’examen histologique et la détection des HPV dans le tissu lésionnel après excision chirurgicale confirmeront le diagnostic .
Concernant l’hyperplasie focale épithéliale (FEH), le traitement n’est pas toujours indiqué. En effet les lésions, asymptomatiques, régressent spontanément et il n’y a pas de risque de transformation maligne. Cependant, la disparition des lésions se fait généralement sur plusieurs mois voire plusieurs années.
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Tableau III: Tableau récapitulatif sur les lésions bénignes associées aux HPV.
Type de Lésion bénigne
Papillome Verrue vulgaire Condylome acuminé Hyperplasie épithéliale focale
Caractéristiques cliniques
Surface
papillomateuse +++ donnant une apparence de chou- fleur.
Souvent pédiculé. Souvent unique.
Plus kératinisé et plus petit que le condylome.
Aspect très comparable à un papillome mais souvent coexistence de verrues péri-orales ou sur les mains ou les doigts.
Très kératinisée. Surtout enfants.
Moins kératinisé (plutôt rose) et plus grand que le papillome.
Souvent sessile.
Surface papillomateuse. Unique ou multiple.
Papules ou nodules peu saillants, toujours multiples, s’effaçant +/- lorsque la muqueuse est étirée.
Couleur de la muqueuse adjacente. Surface lisse, apparence fissurée. Surtout enfants, Indiens d’Amérique, Esquimaux, Antillais, Sud-Africains.
Localisation Variable. Lèvres, palais et partie antérieure de la langue.
Variable. Lèvres et joue.
Types viraux les plus rencontrés
HPV 6 et 11. HPV 2 et 4. HPV 6 et 11 (bas risque), HPV 16 surtout, 18 et 31 (haut risque).
HPV 13 et 32.
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3-3. Lésions précancéreuses et cancéreuse
3-3-1. Papillomatose orale floride
3-3-1-1. Définition
La papillomatose orale floride (POF) est une maladie rare de la cavité buccale et des lèvres caractérisée par la présence de multiples et multifocales excroissances papillomateuses et verruciformes qui forment des plaques blanches confluentes. Elle rentre dans le cadre des carcinomes verruqueux et doit être considérée comme une entité pouvant évoluer de la leucoplasie au carcinome épidermoïde. Histologiquement, la lésion de POF est constituée d’un épithélium papillomateux et acanthosique, partiellement kératinisé avec des crêtes allongées ce qui la distingue d’un carcinome verruqueux. Elle semble donc être une autre forme de carcinome verruqueux, localement agressive, avec un faible degré de malignité qui métastase rarement localement et ne cause pas de métastases généralisées. Elle se développe sur une muqueuse saine ou sur des lésions préexistantes comme une leucoplasie, un lichen atypique ou un ulcère traumatique par exemple.
HPV6 ,16 et 11sont les principaux étiologies du POF ,elle est favorisée par le tabagisme chronique , déficit immunitaire, irritation dentaire et elle est pus fréquente chez les sujets âgés du sexe masculin .
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3-3-1-2. Siège
La POF s’observe essentiellement sur la muqueuse jugale, la gencive, les crêtes alvéolaires mais elle peut également toucher le palais, le plancher de bouche, la Langue et les lèvres.
3-3-1-3. Clinique
POF se manifeste cliniquement par une lésion unique, généralement végétante , blanchâtre avec des taches translucides et se développe sur une base érythémateuse .
Les lésions débutantes se développent très lentement et se dilatent plus en surface qu’en profondeur. La POF est initialement asymptomatique mais peut cependant parfois provoquer des douleurs au niveau de l’oreille ou des difficultés à mâcher.
Leur surface est parfois verruqueuse ou granulomateuse. Ces lésions sont assez circonscrites avec une base pédiculée. Leur taille varie généralement entre 1,5 et 2 cm. Elles sont brillantes, translucides et humides dû à un œdème cellulaire intra-épithélial. Lorsque la tumeur est entièrement développée, elle peut interférer avec la mastication ou la parole en raison de sa taille.
La consistance est initialement douce comme du caoutchouc, qui évolue vers une dureté fibreuse. La base n’est généralement pas infiltrée sauf dans les lésions avancées. Les tumeurs vascularisées saignent un peu au contact. Les lésions avancées envahissent finalement les tissus mous adjacents (la peau par exemple) et les os, et peuvent atteindre une grande taille. Elles peuvent également s’ulcérer et développer une fistule.
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Figure 38: Papillomatose orale floride rétro-commissurale. [106]
Figure 39: Papillomatose orale floride rétro-commissurale ; lésion végétante [107]
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3-3-2. Leucoplasie
3- 3-2-1. Définition
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la leucoplasie orale est définie comme une plaque blanche de risque discutable excluant les autres maladies ou les troubles ne comportant pas de risque accru de cancer. Selon de nombreux rapports, des génotypes de HPV à haut risque sont les plus prévalent dans les leucoplasies orales (y compris la leucoplasie verruqueuse proliférative) tels que le HPV 16 qui a été détecté dans plus de 80% d’entre elles, mais également le HPV 18. Les types de HPV 2, 6 et 11 ont également été détectés dans des leucoplasies.
. L’infection orale par le HPV fait donc partie des étiologies de la leucoplasie, au même titre que les agents toxiques exogènes tels que la consommation de tabac ou d’alcool, les traumatismes chroniques, une réaction électro-galvanique causée par deux matériaux de restauration différents et les rayonnements ultra-violets.
3-3-2-2. Siège
Les lésions siège généralement sur la gencive et se prolongent dans le vestibule.
3-3-2-3. Clinique
Il y a deux formes cliniques de leucoplasies orales : homogène et non-homogène. Chaque type peut se produire comme une lésion isolée ou comme des lésions multiples. La lésion peut varier en taille de quelques millimètres à plusieurs centimètres.
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La leucoplasie homogène est une plaque plate uniformément blanche avec une surface relativement lisse .
La leucoplasie non-homogène peut être nodulaire ou verruqueuse avec une surface ridée ou ondulée, ou peut être un mélange de zones blanches et rouges appelées érythroleucoplasies.
L’aspect clinique de la leucoplasie orale peut évoluer au cours du temps. Certaines lésions homogènes peuvent devenir plus grandes ou non-homogènes, mais la plupart des leucoplasies orales resteront stables ou régresseront, tandis que quelques-unes subiront une transformation cancéreuse.
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Figure 41: Leucoplasie homogène . [102]
3-3-3. Lichen plan
3- 3-3-1. Définition
Le lichen plan est un trouble inflammatoire chronique cutanéomuqueux à médiation immunitaire, qui peut toucher les muqueuses buccales et génitales, la peau, les ongles et le cuir chevelu. La prévalence varie de 0,5 à 3% de la population générale selon les auteurs. Il affecte plus fréquemment les femmes, de peau blanche âgées de 30 à 60 ans. Son étiologie exacte est incertaine et la pathogénie reste encore l’objet de plusieurs études.
Il a été démontré que le HPV joue un rôle dans l’étiologie du LPB, et qu’il est associé à sa progression maligne. Le taux de HPV détecté dans le LPB est environ deux fois plus élevé que dans la muqueuse buccale normale. La présence du HPV types 11, 16 et 18 pourrait renforcer l’effet de substances cancérogènes et augmenter le risque de transformation maligne.
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3- 3-3-2. Siège
Tous les sites de la cavité orale peuvent être impliqués, les plus communs étant la muqueuse jugale, linguale puis gingivale. Moins fréquemment, le LPB se développe sur le palais et les lèvres, et encore plus rarement au niveau du plancher de bouche.
3- 3-3-3. Clinique
Cliniquement, le LPB peut se présenter sous six formes différentes : papuleuse, en plaques, réticulaire, atrophique, érosive ou bulleuse, chacune présentant des caractéristiques spécifiques et apparaissant sous des formes isolées ou associées. La forme réticulaire est la plus fréquente, asymptomatique, se présentant sous la forme de taches blanches en réseaux ou en plaques kératosiques. Elle montre un motif en « feuille de fougère » avec des stries entrelacées appelées stries de Wickham, est généralement bilatérale et plus ou moins symétrique, et implique dans la plupart des cas la muqueuse jugale postérieure.
3- 3-3-4. Diagnostic
Le diagnostic est basé sur l’examen clinique, pourtant l’inspection seul est incapable de confirmer le diagnostic, elle doit être accompagnée d’ une biopsie avec examen histopathologique surtout en cas de lésions atypiques .Sans oublié l’ examen locorégional à la recherche d’adénopathie cervicale et de traumatisme de la muqueuse buccal .
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Figure 42: Lichen plan réticulaire de la lèvre inférieur s’étendant à la muqueuse jugale [109]
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Figure 44: Lichen plan érosif localisé sur la muqueuse jugale [109]
Figure 45: Lichen plan réticulaire sur la muqueuse
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Figure 46: Lichen plan réticulé [102]
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Figure 48 : Lichen plan érosif sur la gencive attachée [110]
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3-3-4. Carcinome épidermoïde
3-3-4-1. Définition
Le carcinome épidermoïde est une tumeur épithéliale maligne (Collège français des pathologistes, 2014). Il représente plus de 90% des cancers de la cavité buccale et plus généralement des voies aéro-digestives supérieures (VADS) Au niveau mondial, on estime qu’environ 25% des cancers de l’oropharynx sont liés au HPV, et environ 23,5% des cancers de la cavité buccale. HPV 16 est majoritairement retrouvé (dans 85 à 95% des tumeurs oropharyngées HPV-positives), suivi par HPV 18, comme au niveau du col de l’utérus . Les génotypes HPV 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 et 82 ont également été décrits dans les carcinomes des VADS .
Des caractéristiques notables ont été observées chez les patients atteints de cancers ORL en fonction de leur statut HPV. Sur le plan histopathologique, les cancers ORL HPV positifs sont plutôt moins différenciés, de type basaloïde. Les cancers de l’oropharynx incluant les cancers de l’amygdale (ou tonsille), de la base de la langue, du palais mou et de la paroi pharyngée, sont souvent associés à l’infection à HPV alors que les cancers du larynx et de l’hypopharynx sont fortement associés à l’addiction alcoolo-tabagique . Ce principal facteur de risque des cancers de l’oropharynx HPV négatifs est moins fréquemment retrouvé chez les patients ayant un carcinome oropharyngé HPV positif, la différence étant significative pour la consommation d’alcool. L’existence d’une synergie entre HPV et intoxication alcoolo-tabagique reste controversée. La survie des patients fumeurs ayant un cancer oropharyngé HPV positif est inférieure à celle des patients HPV positifs et non fumeurs. De même, la survie
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globale des patients HPV négatifs est meilleure chez les non-fumeurs. Le tabac apparaît plutôt comme un facteur de risque indépendant. Les patients atteints d’un cancer oropharyngé HPV positif sont globalement plus jeunes de cinq à dix ans comparés à ceux HPV négatifs. Plusieurs études ont montré une association entre ces cancers et certains comportements sexuels : la précocité des premiers rapports sexuels, des antécédents de verrues génitales, l’utilisation peu fréquente de préservatifs, le nombre de partenaires sexuels et les pratiques oro-génitales . Certains auteurs pensent que le changement de comportement sexuel a contribué à l’augmentation de l’incidence des cancers de l’oropharynx associés aux HPV dans les populations plus jeunes . Les femmes ayant un antécédent de carcinome in situ ou de cancer du col de l’utérus et leurs partenaires ont également un risque accru de développer un cancer de l’oropharynx HPV positif, ce qui suggère également une transmission oro-génitale sans toutefois exclure la possibilité d’une transmission par contact buccal .
Les carcinomes épidermoïdes HPV-positifs présentent des caractéristiques particulières et constituent une entité originale dans le groupe des cancers des VADS . En effet, les patients atteints sont généralement plus jeunes, souvent de niveau socio-économique plus élevé et n’ont pas d’intoxication éthylo- tabagique.
La détection et l’identification des génotypes reposent sur des techniques qui ont évolué au cours du temps, expliquant en partie les différences relevées dans la littérature, mais elles reflètent également les diversités de facteurs de risque géographique. Les différences de prévalence liées à la géographie ont été bien démontrées dans une publication rapportant deux études cas-témoins dans des populations d’Europe Centrale et d’Amérique Latine où le facteur de risque
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alcool-tabac est prépondérant . La prévalence d’ADN HPV 16 était très faible (4,4 % dans les cancers de l’oropharynx) alors que l’incidence des cancers des VADS est forte dans ces pays. Les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx HPV positif présentent donc des caractéristiques particulières et constituent une entité originale dans le groupe des cancers des VADS .
3-3-4-2. Siège
Les sites de prédilection pour le carcinome épidermoïde buccal sont la langue, particulièrement au niveau des faces latérales et ventrale, et le plancher de bouche. Suivent ensuite la muqueuse des lèvres et le palais puis moins fréquemment le trigone rétromolaire, la face interne de la joue, la gencive et la crête alvéolaire. Au niveau de l’oropharynx, ce sont les amygdales et la base de la langue qui sont le plus fréquemment touchés.
3-3-4-3. Clinique
Quelle que soit la topographie de la lésion, il existe des caractères cliniques communs. Le plus souvent la lésion est ulcéreuse, végétante ou ulcérovégétante. Dans quelques cas, elle prend un aspect fissuraire, nodulaire interstitiel ou s’étend en surface. Les formes débutantes peuvent avoir un aspect inflammatoire où la malignité est suspectée mais non