Manifestations cliniques :

Figure 21 : Infection par Mycobacterium chelonei / abcès chez un enfant de 14ans receveur de transplantation rénale, deux ans après la transplantation. Il avait récemment été traité avec

un stéroïde systémique pour rejet. L'infection s'est complètement résolue avec des antibiotiques

Les symptômes cutanés dus à une infection par M. tuberculosis et les MNT (mycobactéries atypiques ou non tuberculeuses) peuvent être très diverses et imiter des tumeurs ou desinfections bactériennes pyogènes aiguës. Une infection disséminée par des mycobactéries classiques peut se présenter sous forme de cellulite, comme cela a été rapporté chez un enfant transplanté rénal. Chez un autre receveur de rein, un gonflement sous-cutané avec formation d'abcès et

similaire, des nodules sous-cutanés chez un patient ayant subi une greffe de rein, a été signalée avec une infection à M. chelonae. Un autre type de MNT, M.haemophilum, identifié pour la première fois en 1978 à des lésions cutanées ulcéreuses, survient principalement chez des hôtes immunodéprimés tels que les patients atteints du SIDA et les greffés d'organes et peuvent également se présenter sous forme de cellulites. Une manifestation supplémentaire due à M. abcessus chez les greffés, une infections porotrichoïde de la peau est considérée comme un événement très rare. Des cas d'infection cutanée à MAC ont été signalés chez des hôtes immunocompétents et immunodéprimés, c'est-à-dire dans le spectre du syndrome de reconstitution immunitaire mycobactérienne non tuberculeuse chez des personnes infectées par le VIH après le début d'un traitement antirétroviral hautement actif. Les lésions mycobactériennes peuvent se présenter sous forme d'ulcères, de nodules (Figure 21), ou plaques, sont indolentes avec ou sans réaction ganglionnaire ou manifestations systémiques.

L'inoculation accidentelle est un mécanisme important de l'infection cutanée par la MNT chez l'hôte immunocompétent et immunodéprimé. L'infection par le M.marinum survient généralement après une exposition à l'eau d'un aquarium, comme cela a été signalé pour un receveur de greffe de poumon. La présentation clinique était constituée de nodules sur la main et l'avant-bras, une affection appelée granulome d'aquarium. Chez les patients immunodéprimés, la dissémination de l'infection à M.marinum peut également se produire.

2. Diagnostic :

Le diagnostic d'une infection mycobactérienne cutanée est généralement établi par unebiopsie de la peau et des taches histologiques spéciales qui mettent en évidence des bacilles acido-résistants en grappes. Parfois, la charge mycobactérienne est très faible et presque indétectable, mais la culture est une partie essentielle du travail. Grâce aux récents progrès technologiques, il est maintenant possible d'identifier les infections mycobactériennes par l'analyse de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR). Comme la culture des mycobactéries peut prendre jusqu'à 12 semaines pour se développer et encore plus longtemps pour les identifier, la PCR peut être utile pour détecter et identifier les mycobactéries en un temps plus court. En cas de cultures positives, les tests de sensibilité des isolats de mycobactéries sont un élément essentiel et sont utiles pour la gestion de la thérapie.

Théoriquement, le diagnostic d'une infection mycobactérienne n'est prouvé que lorsque des bacilles sont présents dans des échantillons biologiques, car l'étalon-or du diagnostic de la tuberculose est la mise en évidence de mycobactéries dans divers fluides corporels. Cependant, cela n'est souvent pas possible dans la peau en raison de la nature pauci-bacillaire de la maladie. Seuls 50% des cas chez les adultes et 30% chez les nourrissons ont un résultat bactériologique positif. En raison de la croissance lente de la plupart des espèces, les résultats des cultures mycobactériennes peuvent être retardés jusqu'à six semaines. Les cultures de peau et de tissus mous nécessitent une incubation à des températures basses (28-30C) et à 35C parce que certaines espèces, tels que M. marinum, M. chelonae et M. haemophilum, ne poussent qu'à basse température en isolation primaire. M. ulcerans,M. genavense, ou M. malmoense, peut nécessiter jusqu'à 12 semaines de croissance.

Les nouvelles techniques moléculaires permettent de détecter les mycobactéries même en faible quantité, et sont de plus en plus utilisées pour l'identification et la détection de la résistance. Pour le dépistage de l'infection à M. tuberculosis, un test de Mandel-Mantoux est généralement effectué avant la transplantation. La prise en charge d'un receveur de greffe dont le test cutané est positif est controversée. En général, l'administration prophylactique d'isoniazide est recommandée. Le risque d'hépatotoxicité lié à la prophylaxie par l'isoniazide est faible chez les receveurs de greffes sans maladie du foie. Chez les candidats à une transplantation hépatique souffrant d'une grave maladie du foie, il est recommandé de retarder la prophylaxie jusqu'après la transplantation du foie, lorsque le risque de tuberculose est plus élevé et que le patient est cliniquement stable. Des tests sérologiques peuvent également être utiles pour l'identification d'une infection latente par des mycobactéries typiques, notamment grâce au test interféron-gamma qui mesure la réactivité des lymphocytes à un antigène spécifique de M.tuberculosis.

3. Traitement :

Le traitement des infections mycobactériennes cutanées est complexe et dépend de l'étenduede la maladie, de l'espèce et du degré d'immunosuppression. Pour la tuberculose, le traitement les régimes suivent les mêmes directives que pour la tuberculose d'autres organes et comprennent généralement au moins deux différents médicaments, mais le plus souvent une combinaison de trois à quatre. La thérapie et l'éradication de l'organisme chez le patient immunodéprimé peut représenter un défi vu la survenue des interactions des agents antimycobactériens avec les médicaments métabolisé par des enzymes du cytochrome P-450, comme la cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, et en

particulier la rifampicine et la rifabutine. Pour le traitement des infections par des mycobactéries typiques, une combinaison d'au moins trois des agents suivants est utilisée : isoniazide, rifampicine, pyrizinamide et éthambutol si la sensibilité est connue. En cas de la multirésistance aux médicaments, une combinaison des agents ci-dessus avec les quinolones et la clarithromycine doit être prise en compte. Les aminoglycosides, qui sont administrés par voie intraveineuse, sont également actifs contre M.tuberculosis, mais peut provoquer une néphrotoxicité.

La durée de la thérapie n'est pas bien établie chez les patients immunodéprimés, et elle est généralement poursuivie entre six et dix-huit mois selon l'étendue de la maladie et de l'immunodépression. La durée peut être prolongée en fonction de la réponse clinique.

VII- Complications