MANIFESTATIONS CARDIAQUES

Les principales manifestations cardiaques rapportées en association aux aPL sont les anomalies valvulaires, les thromboses coronaires et l’athérosclérose coronaire, les hypertrophies ventriculaires et dysfonctions ventriculaires, les thrombi intracardiaques, l’hypertension artérielle pulmonaire et les complications cardiaques du syndrome catastrophique du SAPL.

II.1. Atteintes valvulaires

L’atteinte valvulaire cardiaque est la plus fréquente des manifestations cardiaques. Elle est décrite chez 11,6 % des 1000 patients de l’étude Euro-APS

[52,53], soulignant la fréquence d’une telle atteinte au cours du SAPL primaire et rapportant 32 à 38 % de lésions valvulaires pour moins de 5 % des témoins.

Dans cette même étude, les résultats pour le SAPL secondaire au LES sont comparables et retrouvent 14 à 65 % d’atteintes valvulaires contre 0 à 40 % chez les témoins. En utilisant l’échographie transoesophagienne, technique plus sensible pour dépister les atteintes valvulaires, Turiel et al retrouvaient des anomalies valvulaires chez 31 des 40 patients étudiés atteints de SAPL (82 %).

Plusieurs études ont montré une forte association entre l’existence de lésions valvulaires et la survenue d’infarctus cérébraux [54]

. Les anomalies valvulaires retrouvées sont assez similaires à celles observées au cours du LES : épaississement valvulaire, lésions nodulaires irrégulières, végétations, fuite ou sténose. L’atteinte valvulaire est d’autre part significativement corrélée au titre des aCL. Les atteintes valvulaires sont par fréquence surtout mitrales puis aortiques ^[55]. L’endocardite « verruqueuse atypique » de Libman-Sachs,

considérée comme caractéristique du LES, est aujourd’hui plutôt assimilée à une atteinte liée aux aPL.

Le suivi évolutif des patients atteints de SAPL est aussi particulièrement intéressant ^[55]. Dans ce travail, les auteurs ont fait une échocardiographie transoesophagienne à 56 de leurs patients atteints de SAPL, un épaississement valvulaire était retrouvé chez 34 d’entre eux (61 %), cinq avaient un aspect d’endocardite de Libman-Sachs. Au cours des cinq années de suivi, trois patients sont décédés (un de complication hémorragique après valvuloplastie, un d’infarctus du myocarde et un de défaillance viscérale multiple avec coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]). À 5 ans, l’échocardiographie était inchangée chez 30 patients (64 %) et de nouvelles anomalies étaient retrouvées chez 17 patients (36 %). Les patients ayant des titres élevés d’aCL étaient plus à risque de développer de nouvelles lésions cardiaques.

II.2. Manifestations coronariennes

Les atteintes coronaires observées au cours du SAPL relèvent de deux mécanismes principaux la thrombose et l’athérosclérose accélérée. Dans une étude portant sur 4081 hommes sains d’âge moyen, Vaarala et al avaient montré que la présence d’un titre élevé d’aCL était un facteur de risque indépendant de survenue d’infarctus du myocarde (IDM) ou de décès d’origine cardiaque. Ce risque relatif était de l’ordre de 2,0. C’est un risque indépendant des facteurs confondants comme l’âge, le tabac, la pression artérielle, le taux de LDL ou de HDL. La prévalence des aPL chez des patients faisant un IDM est de l’ordre de 5 à 15 % ^[56]. La persistance d’un titre élevé d’aCL constitue même un facteur de risque indépendant de récidive d’événement cardiaque conférant un risque

relatif équivalent à celui d’un tabagisme actif ou d’un diabète [57]

. Si la recherche systématique d’aPL chez tout patient faisant un IDM n’est pas indiquée, en revanche, elle est nécessaire dans les conditions suivantes : sujet âgé de plus 45 ans, antécédents de thrombose artérielle ou veineuse ou de perte fœtale à répétition, et sujets ayant des antécédents familiaux de maladies auto-immunes, en particulier le lupus.

En outre, il a été retrouvé une corrélation entre le titre des aCL et les anticorps anti-LDL oxydés. Les anticorps anti-LDL oxydés sont considérés comme des marqueurs d’athérosclérose. La présence d’aCL et d’anticorps anti-LDL oxydés semble conférer à ces deux anticorps un risque additif d’IDM. La présence d’anticorps anti-LDL oxydées a pu être confirmée au cours du SAPL primaire ou secondaire au LES soulignant l’importance des phénomènes d’athérosclérose chez ces patients. Ces phénomènes d’athérosclérose sont vraisemblablement secondaires à la réaction croisée entre aCL et anti-LDL oxydées, à l’internalisation des LDL oxydées en présence d’anticorps anti- 2 -GPI et aux immuns complexes formés qui sont, eux aussi, internalisés par les macrophages dans la paroi endothéliale, aggravant le développement de la plaque d’athérome. Par ailleurs, en particulier au cours du LES, des anticorps anti-HDL ont pu être mis en évidence ^[58]. Leur titre est inversement corrélé à l’activité de la paraoxonase, enzyme diminuant la peroxydation lipidique et donc la formation de la plaque d’athérome. L’activité de cette enzyme est abaissée chez les patients porteurs d’aCL dans plusieurs études, qu’ils aient un SAPL primaire ou secondaire ^[58]. De plus, au cours du LES avec aPL, on note un profil proathérogène associant une baisse du HDL-cholestérol et de l’apolipoprotéine A1 qui est vraisemblablement lié à une activité anti-HDL et anti-ApoA1 des

aCL ^[59]. Une insuffisance coronarienne est aussi possible, elle peut précéder ou suivre la survenue d’un IDM [56]

. Un angor instable peut aussi être un mode de présentation du SAPL. Dans l’étude Euro-APS portant sur 1000 sujets, les signes d’angor étaient retrouvés chez 2,7 % des patients [52]

.

II.3. Hypertrophie et dysfonction ventriculaire

Les données concernant le SAPL et la fonction ventriculaire sont peu nombreuses.

II.3.1. Fonction ventriculaire droite

Tektonidou et al en 2001 ^[60] soulignent que les patients porteurs d’un SAPL primaire ou secondaire au LES ont une altération significative de la fonction diastolique du ventricule droit, en particulier pour le SAPL primaire. De plus, l’ancienneté du SAPL, la présence d’une hypertension pulmonaire, le titre d’aCL IgG sont corrélés positivement à l’altération de la fonction diastolique du ventricule droit.

II.3.2. Fonction ventriculaire gauche

Au cours du SAPL primaire, il existe aussi des anomalies de la fonction diastolique du ventricule gauche, ainsi que de son remplissage. Cependant, ces résultats doivent être considérés avec prudence, d’autres facteurs confondants existent que ce soit les valvulopathies associées ou l’ischémie coronarienne.

On a décrit au cours du SAPL primaire des thromboses de la microcirculation myocardique à l’origine de tableaux d’IDM à coronarographie normale. Ces thromboses du réseau microcirculatoire peuvent entraîner une

hypertrophie myocardique et une dysfonction myocardique. Bien entendu, les atteintes valvulaires sont aussi une cause possible d’hypertrophie et de dysfonction ventriculaire, de même que les accidents thromboemboliques peuvent être source de défaillance ventriculaire droite ^[1].

II.4. Thrombus intracardiaque

Au cours du SAPL, qu’il soit primaire ou secondaire au LES, des thrombi- intracardiaques peuvent se développer dans toutes les cavités cardiaques. C’est une manifestation rare, rapportée dans seulement 0,4 % dans l’étude Euro-APS

[52]

. Les thrombi intracardiaques sont habituellement retrouvés à l’occasion d’une complication embolique. Les cavités droites sont plus souvent concernées que les gauches, à l’inverse des atteintes valvulaires. Si les aPL contribuent à la formation de ces thrombi, le mécanisme précis de leur formation est peu clair. L’échographie transoesophagienne peut être mise en défaut car les thrombi des cavités droites sont parfois difficiles à bien repérer. En outre, il peut être impossible de les différencier du myxome, dans ce cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est utile. Après injection de gadolinium, le myxome se rehausse en T2 habituellement, alors que le thrombus non ^[1].

II.5. Hypertension artérielle pulmonaire ^[1]

La fréquence de l’hypertension pulmonaire est estimée à 1,8 % du SAPL secondaire au LES et à 3,5 % du SAPL primaire. Cette fréquence est de 2,2 % dans l’étude Euro-APS [52]. Il s’agit le plus souvent d’une hypertension pulmonaire postembolique. La fréquence des aPL chez les patients porteurs

d’une hypertension pulmonaire post-embolique varie entre 10 et 20 %. Au cours du LES, l’hypertension pulmonaire est significativement associée aux aPL [10]

. De plus, ces aPL ne semblent pas être simplement satellites de l’hypertension pulmonaire comme le suggère leur fréquence bien plus élevée en présence d’une hypertension pulmonaire post-embolique qu’en présence d’une HTAP idiopathique. Plus rarement, une hypertension artérielle portopulmonaire ou une hypertension pulmonaire par maladie veino-occlusive peut aussi survenir chez des patients ayant des aPL ^[61]. Le sombre pronostic des hypertensions pulmonaires postemboliques observées au cours du SAPL nécessite une forte anticoagulation (INR ≥ 3).