Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles, Pôles de Santé et Centres de Santé, sont une réponse possible aux nouvelles demandes en matière de prise en charge des soins de premier recours. Ces structures essayent de répondre au manque de professionnels sur certains territoires, à la demande des jeunes professionnels de ne plus se trouver isolés dans leur pratique, à la demande de nouvelles missions comme l’éducation thérapeutique et la prévention. Elles reflètent un souhait de passer du soin seul à la santé populationnelle organisée sur un territoire.
Même si certaines organisations existaient auparavant (inscription des Maisons de Santé par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2007, définition dans le Code de Santé Publique des Centres de Santé par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2000), leur définition et leur fonctionnement ont été précisés en 2009 par la Loi HPST modifiée en 2011 par la loi Fourcade.
L’organisation de ces structures repose sur un projet de santé élaboré entre les professionnels de santé y travaillant et compatible avec le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et un exercice de la médecine cordonné et protocole (guide HAS l’exercice coordonné et protocole en maison de santé, pôles de santé et centres de santé, 2007)
En avril 2013, 286 Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) sont en fonctionnement selon les chiffres de l’Observatoire des maisons de santé (données DGOS), la majorité étant implantée en milieu rural, et on dénombre plus de 1 400 Centres de Santé.
II.3.1 Les Maison de Santé Pluriprofessionnelles
Elles sont définies par l’article L6323-3 du Code de la santé publique (modifié par la loi n°2011-940) « La maison de santé est une personne morale constituée entre des
professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. ͒Ils assurent des activités
de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. »
Elles doivent être composées d’au moins deux médecins généralistes et au moins un professionnel paramédical pour bénéficier des financements publics.
Depuis 2011 les pharmaciens peuvent intégrer les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles.
II.3.2 Les Pôles de Santé
Ils sont définis par l’article L6323-4 du Code de la santé publique (créé par Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 40)͒ ͒« Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'article L. 1434-5. ͒Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des
maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. »
L’ancienne définition regroupait les équipes de premier recours qui travaillaient ensemble sans lieu d’exercice unique. Les deux définitions ne sont pas pour autant incompatibles, laissant toutefois apparaître des regroupements de différentes formes possibles.
II.3.3 Les Centres de Santé
Ils sont définis par l’article L. 6323 du Code de la santé publique : « Les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé, d'éducation thérapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la délégation du paiement du tiers mentionné à l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. Ils peuvent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2 et dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code. »
Historiquement développés pour répondre aux besoins des populations et garantir un égal accès aux soins pour tous, ils peuvent être créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements de santé. Ils pratiquent le tiers-payant.
Les professionnels de santé y sont salariés. Ils sont une alternative à la pratique libérale pour la médecine générale et spécialisée, les soins dentaires et les soins infirmiers. Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé.
II.3.4 Les réseaux de santé
Créés par la loi du 4 mars 2002 relatives aux droits des malades et à la qualité du système de santé, « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. »
Chaque réseau « met en place une démarche d'amélioration de la qualité des pratiques, s'appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, notamment bénévoles, avec l'objectif d'une prise en charge globale de la personne. », art. D. 766-1-2. décret du 17 décembre 2002. L’HAS propose le modèle de la roue de Deming dans son guide.
Ils viennent compléter le travail des professionnels libéraux pour réunir l’ensemble des professionnels (libéraux, hospitaliers, travailleurs sociaux…) intervenant autour d’un patient pour lui assurer une prise en charge globale, adaptée et continue.
Ils montrent ainsi le lien entre l’organisation des soins telle qu’elle est prévue par les schémas du Programme Régional de Santé et les projets médicaux territoriaux.
Deux types de réseaux coexistent : les réseaux de coordination des soins et d’appui aux professionnels de santé et les réseaux de prise en charge des patients qui interviennent pour la prise en charge effective des patients.
Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) de mai 200631 est
très critique, considérant les réseaux de santé comme « plus que décevants », notamment en termes de services rendus aux patients et de lisibilité. Ce rapport a justifié une diminution de leur financement et a accentué le contrôle des tutelles, en particulier par l’évaluation (circulaire de mars 2007). Il admet néanmoins que les réseaux de santé « restent potentiellement intéressants ».
Devant ce bilan contrasté, en 2012, la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) publie un guide32 afin de faire évoluer les réseaux, l’objectif étant de les
réintégrer dans l’offre de soins en les faisant évoluer vers une mission d’appui aux équipes de premier recours, entre autres pour la prise en charge des situations complexes (notamment sur les aspects médicaux sociaux).
II.3.5 Les Groupements de Coopération Sanitaire
Le GCS permet d’associer des établissements de santé publics comme privés, des centres de santé, des maisons de santé et des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou collectif, ou encore les acteurs du secteur médico-social. Il permet de
31 IGAS, DANIEL C., DELPAL B., LANNELONGUE C., Contrôle et évaluation du fonds d’aide à la
qualité des soins de ville (FAQSV) et de la dotation de développement des réseaux (DDR), Rapport de synthèse. 2006. [23]
32 DGOS, Guide méthodologique. Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les
mettre en commun des moyens de toute nature, humains, mobiliers, immobiliers, financiers.
La loi HPST a clarifié les coopérations et distingué deux catégories de GCS selon leur finalité : le GCS de moyens ou pour une minorité de projets aboutis en terme de coopération autour du soin le GCS - Établissement de santé. Le GCS – Établissement de santé est reconnulorsque le projet de prise en charge médicale et soignante est « intégré et abouti » et ne concerne pas seulement une mise en commun des moyens humains, financiers, mobiliers ou immobiliers.