Macroangiopathies

La macroangiopathie est définie comme l'atteinte des artères de moyen et gros calibre. Elle regroupe les atteintes des artères coronaires, des artères à destinée cervicale et des artères des membres inférieurs. Elle représente la principale cause de mortalité dans le diabète, qu'il s'agisse du diabète de type 1 ou 2.

On distingue deux grands types de lésions :

- l’athérosclérose : remaniement de l’intima et de la média des grosses et moyennes artères par l’accumulation de lipides, glucides complexes, produits sanguins, tissu fibreux et calcium. Par la suite, ces dépôts peuvent se calcifier jusqu’à boucher totalement l’artère. L’athérosclérose est le plus souvent généralisée à tout l’organisme, affectant plusieurs artères : artères coronaires, carotidiennes, digestives, rénales ou artères des membres inférieurs.

- la médiacalcose : calcification de la média et de la limitante élastique interne des artères de moyen et petit calibre.

Ces lésions ne sont pas spécifiques de la maladie diabétique, mais surviennent plus tôt et avec une fréquence accrue chez les patients en hyperglycémie chronique.

a. AVC

Les accidents vasculaires cérébraux sont plus fréquents chez les diabétiques et favorisés par la coexistence d’une hypertension artérielle. Ils sont responsables d'une lourde mortalité puisque 20% des diabétiques meurent des suites d'un AVC. L’auscultation des artères à destinée céphalique doit faire partie de l’examen clinique complet du diabétique. Une surveillance par échographie-doppler est mise en place devant l’apparition d’une anomalie clinique.

Comme dans le cas de l’infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral peut révéler un diabète, mais il convient de se méfier des troubles de la glycorégulation transitoires induits par un accident aigu. A l’inverse, ce type d’accident peut induire une décompensation acido-cétosique chez un diabétique connu ou non.

Certains accidents vasculaires sont iatrogènes, liés par exemple à une hypoglycémie. Les sulfamides hypoglycémiants doivent être prescrits avec précautions chez les personnes de plus de 70 ans (et contre-indiqués en cas

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d’insuffisance rénale), du fait des hypoglycémies sévères et prolongées qu’ils induisent ; un certain nombre d’AVC ont fait suite à ces hypoglycémies. Les hypoglycémies induites par l’insuline sont, en général, plus brèves et moins délétères [5].

b. Ischémie myocardique

Elle se définit comme une anomalie cardiaque, à l’origine d’un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du cœur. L’athérosclérose est responsable de l’accumulation de dépôts lipidiques et fibreux dans les artères coronaires qui sont alors rétrécies ; le sang ne peut donc plus circuler correctement dans les vaisseaux. Cette ischémie peut être silencieuse et transitoire, observée à l’occasion d’un stress chez un sujet dont l’ECG de repos est strictement normal. Le patient diabétique n’en ressent pas toujours les signes du fait d’une autre complication du diabète, la neuropathie, qui détruit une partie de certains nerfs, entraînant une diminution voire une absence totale de la sensation de douleur dans la zone innervée par ces nerfs : dans ce cas, les nerfs cardiaques.

Elle est plus fréquente chez le diabétique que chez le non diabétique et sa prévalence est élevée quand d’autres facteurs de risque cardiovasculaires sont associés au diabète. Elle toucherait 10 à 30% des diabétiques de type 2 selon les séries et les méthodes utilisées pour la dépister. Elle est associée au risque de survenue d’un accident cardiovasculaire majeur.

Les infarctus du myocarde sont plus fréquents chez les diabétiques, mais aussi plus graves. Le diabète est responsable d'une surmortalité d'origine cardio-vasculaire quelle que soit la population étudiée, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, et 65 à 80% des patients diabétiques meurent d’une pathologie cardio-vasculaire. On estime que les maladies cardio-vasculaires sont responsables d’une diminution de l’espérance de vie de 8 ans pour les patients entre 55 et 64 ans. Le diabète fait aussi disparaître la relative protection qu'ont les femmes avant la ménopause vis à vis du risque coronarien [5].

34 c. Artérite des membres inférieurs

L’artérite des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) regroupe les maladies qui se déclenchent lorsque l’approvisionnement en sang des muscles des membres inférieurs est bloqué ou interrompu. La cause la plus courante est l’athérosclérose, le dépôt de matière grasse (plaque d’athérome) dans les artères des membres inférieurs, qui provoque le blocage progressif de la circulation du sang [15].

Localisation classique de la macroangiopathie diabétique, l’AOMI est fréquente, mais son caractère souvent silencieux et son évolution imprévisible expliquent le retard trop fréquemment constaté de la prise en charge [16].

Si les signes cliniques classiques de l’artériopathie n’ont rien de spécifique chez le patient diabétique, elle n’est en revanche que très rarement isolée, et s’associe souvent à la neuropathie et à l’infection, pour aboutir à l’entité du « pied diabétique ». Les explorations vasculaires sont toujours pratiquées en première intention, mais un bilan exhaustif inclut le plus souvent une angiographie des membres inférieurs, dont la réalisation est parfois délicate chez ces patients fragiles. La prise en charge doit toujours commencer par apprécier la part de l’infection et la traiter. Dans un deuxième temps peuvent s’envisager des moyens de restauration artérielle, que ce soit par angioplastie ou par pontages, mais ils ne permettent pas toujours d’éviter des gestes d’amputation.

Par ailleurs, outre le déséquilibre glycémique, le tabagisme est un facteur de risque important pour cette affection.

La palpation des pouls distaux, l'auscultation des axes vasculaires et l'examen minutieux des pieds doivent être systématiques chez les diabétiques. En effet, les patients sont souvent asymptomatiques : moins de 50% des diabétiques ont une claudication intermittente. Le diagnostic d’AOMI repose sur la perte d’au moins deux pouls distaux dont au moins un tibial postérieur.

Un « pied artéritique » est un pied froid, dépilé dont la peau est fine et luisante. Les pouls distaux ne sont alors en général pas perçus [5].

35 d. Prévention

Une meilleure prise en charge des différents facteurs de risque (contrôler la pression artérielle, réduire la surcharge pondérale, accroître l’activité physique, réduire les boissons alcoolisées, stopper l’intoxication tabagique...) diminuerait le risque de complications et la mortalité.