L’objet de ce troisième chapitre est d’exposer la méthode choisie. Elle présente d’abord l’approche de recherche préconisée permettant de répondre aux questions de recherche. De plus, le choix et la justification du devis de recherche sont exposés. Le déroulement de l’étude est présenté selon les phases en spécifiant la population à l’étude, les critères d’inclusion et d’exclusion, les méthodes d’échantillonnage ainsi que les méthodes de collecte des données et d’analyses. Les moyens pour assurer la validité de l’étude sont également précisés à chaque phase. Finalement, les considérations éthiques sont exposées.
3.1! Approche de recherche et justification du devis de recherche
Afin d’atteindre le but de cette étude et de répondre aux questions de recherche, le processus d’élaboration et d’évaluation des interventions infirmières proposé par Sidani et Braden (2011) est adopté. Ce processus comprend plusieurs phases qui mettent à contribution différentes méthodologies. D’abord, un devis exploratoire descriptif permet une compréhension détaillée du problème et des composantes essentielles des interventions pour créer un programme d’interventions ancré dans la théorie. Finalement, un devis expérimental est utilisé, pour mettre à l’essai et évaluer le programme d’interventions théorisé.
Cette étude adopte donc une approche mixte. Plus précisément, une approche mixte séquentielle exploratoire (Creswell, 2009). L’approche qualitative est d’abord utilisée afin d’approfondir et d’expliquer le problème et les composantes des interventions. Ensuite, l’approche quantitative est utilisée pour examiner empiriquement le programme d’interventions élaboré auprès de la clientèle cible. Comme le mentionne Creswell (2009), cette stratégie est utile lorsque le chercheur désire tester les éléments d’une théorie émergente résultants des phases qualitatives préliminaires. Afin d’assurer la fiabilité de l’étude, le cadre de référence guidera chaque phase de l’étude dans l’élaboration des guides d’entrevues, le processus de collecte de données, ainsi que l’analyse des résultats. L’annexe 1 présente une figure qui permet d’illustrer les stratégies de recherche utilisées selon chacune des phases de l’étude.
3.2! Déroulement de la recherche
3.2.1! Phase 1 : Comprendre le problème
Le développement d’une compréhension minutieuse du problème est la première phase de cette étude. Comme le mentionnent Sidani et Braden (2011), cette étape cruciale permet de clarifier la nature du problème, ses manifestations, ses causes, ses déterminants, son niveau de sévérité et ses conséquences. Pour la compréhension du problème, Sidani et Braden (2011) proposent trois approches. La perspective des infirmières, des autres professionnels impliqués ainsi que de la clientèle à l’étude, les études empiriques ainsi
que les théories explicatives sont consultées selon un processus itératif et cumulatif (Bartholomew, Parcel, Kok et Gottlieb, 2006; Sidani et Braden, 2011). L’utilisation de différentes approches potentialise la validité de l’étude en permettant le croisement des informations provenant des diverses sources. Cette stratégie favorise la crédibilité, qui réfère à la représentation fidèle et véridique des données et de leur interprétation (Polit et Beck, 2012).
3.2.1.1! Comprendre l’expérience associée au problème
L’approche expérientielle consistait à collecter des données au moyen d’entrevues individuelles semi-dirigées avec des infirmières, des professionnels concernés par le problème à l’étude, des personnes âgées insuffisantes cardiaques et leurs proches. Cette approche a permis d’obtenir une compréhension fine du problème qui reflète l’expérience de la population à l’étude (Sidani et Braden, 2011). Des données sociodémographiques ont également été collectées auprès de tous les participants afin de dresser un portrait des caractéristiques structurelles pouvant influencer la capacité d’adaptation de la personne et la réponse aux interventions infirmières.
3.2.1.1.1! Collecte des données auprès des personnes âgées et de leurs proches
Une méthode d’échantillonnage théorique, à partir des résultats émergeant de la revue de littérature préalable, a permis de déterminer des critères de sélection afin d’assurer une représentation adéquate des personnes âgées vivant avec une insuffisance cardiaque (Burns et Grove, 2005; Polit et Beck, 2012). Les participants ont été sélectionnés afin d’assurer une représentation diversifiée de la population à l’étude. L’hétérogénéité des participants reflétait ainsi la diversité des personnes rencontrées dans la pratique, favorisant la transférabilité et l’application clinique du programme d’interventions théorisé (Sidani et Braden, 1998, 2011; Sidani et al., 2003). Les critères de sélection des personnes âgées insuffisantes cardiaques étaient les suivants :
-! Elles sont âgées de 65 ans et plus; -! Elles parlent français;
-! Elles ont déjà été hospitalisées pour une décompensation de leur insuffisance cardiaque dans le Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS);
-! Elles souffrent d’une insuffisance cardiaque de stade C ou D (Hunt et al., 2009); -! Elles demeurent sur l’un des deux territoires ciblés du CISSS;
-! Elles sont aptes psychologiquement à consentir et à participer à l’étude selon l’évaluation de leur infirmière.
Les personnes âgées qui se présentaient à la Clinique d’insuffisance cardiaque ou celles hospitalisées sur l’Unité de cardiologie et répondant aux critères de sélection étaient approchées par l’assistante infirmière-chef. Cette dernière présentait l’étude aux personnes à l’aide du feuillet d’informations (annexe 2). Lorsqu’une personne âgée acceptait de participer, l’assistante infirmière-chef remettait ses coordonnées à l’étudiante- chercheuse. Ainsi, onze personnes âgées répondant aux critères de sélection ont été identifiées et ont accepté d’être contactées par l’étudiante-chercheuse suite à la présentation de l’étude par les infirmières. Lors du premier contact, quatre personnes âgées ont été retirées de l’étude pour des raisons reliées à leur état de santé précaire, la présence de symptômes d’insuffisance cardiaque importante et limitante ou en raison d’une réhospitalisation. Sept personnes âgées (n = 7) ont donc participé aux entrevues. Un formulaire de consentement était présenté et signé en présence de l’étudiante-chercheuse avant de débuter l’entrevue. Pour assurer une compréhension en profondeur du problème, Sidani et Braden (2011) suggèrent également de collecter des données auprès des membres de la famille. Ainsi, le proche aidant qui accompagne le plus souvent la personne âgée dans la gestion de sa maladie était invité à faire une courte entrevue individuelle semi-dirigée de 30 minutes. Un feuillet d’informations (annexe 3) était remis au proche par la personne âgée insuffisante cardiaque participante. Les proches qui désiraient participer à l’étude communiquaient par téléphone ou en personne avec l’étudiante-chercheuse. Six proches (n = 6) ont accepté de participer. La non- disponibilité d’un proche explique le refus de ce dernier.
Afin de comprendre le problème tel qu’il est perçu par les personnes âgées vivant avec une insuffisance cardiaque, des entrevues individuelles semi-structurées d’une trentaine de minutes ont été réalisées. L’étudiante-chercheuse prenait rendez-vous avec la personne par téléphone. L’entrevue avait lieu au moment et à l’endroit qui convenait le mieux à la personne. Toutes les entrevues ont été réalisées au domicile des personnes âgées. L’entrevue semi-dirigée est indiquée dans la présente étude, car la flexibilité de ce type d’entrevue et les questions ouvertes utilisées procurent aux participants la liberté de répondre aux questions dans leurs propres mots et d’apporter davantage de précisions concernant l’expérience qu’ils en ont (Burns, Grove et Gray, 2011; Jones, 2000; Polit et Beck, 2012). L’étudiante-chercheuse pouvait alors développer davantage sa compréhension du problème en utilisant un guide d’entrevue (annexes 4 et 5) préalablement testé comme aide méthodologique pour articuler les entrevues et assurer que le sujet d’étude émerge des données (Jones, 2000). L’entrevue visait essentiellement à recueillir des données sur les problèmes rencontrés lors d’une transition de l’hôpital vers le domicile suite à une hospitalisation pour une décompensation de l’insuffisance cardiaque, les problèmes quotidiens pour lesquels de l’aide aurait été souhaitée, ce qui a compliqué la transition et ce qui selon eux a permis de réussir la transition ou qui a provoqué une réhospitalisation. Afin de s’assurer de la compréhension des mots et des questions, ainsi que de la crédibilité de l’étude, les guides d’entrevue ont été testés préalablement par une personne âgée qui n’a
pas participé à l’étude. À la fin de l’entrevue, les personnes insuffisantes cardiaques et leurs proches étaient invités à remplir le questionnaire des données sociodémographiques (annexes 6 et 7). Les entrevues avec les personnes âgées et leurs proches se sont déroulées du mois de mars à mai 2016.
La taille de l’échantillon a été déterminée lorsque l’étudiante-chercheuse a eu une compréhension détaillée et convaincante du problème (Morse, 1995). Ainsi, lorsque les données recueillies permettaient de prendre en considération tous les aspects du phénomène, la collecte de données a cessé (Morse, Barrett, Mayan, Olson et Spiers, 2002). Comme l’explique Morse (2015), dans cette phase de recherche qualitative, la saturation des données est facilitée par les méthodes d’échantillonnage, les connaissances théoriques et celles issues de la littérature en lien avec l’adaptation de la personne âgée insuffisante cardiaque à la transition de l’hôpital vers le domicile.
Enfin, le dossier médical des personnes âgées insuffisantes cardiaques participantes a été consulté afin de recueillir des données sur le stade de leur maladie, l’année du diagnostic, la fraction d’éjection, la présence de comorbidités et l’utilisation des services de santé. Ces données biomédicales ont servi à dresser le portrait des participants.
3.2.1.1.2! Collecte des données auprès des infirmières et des autres professionnels de la santé
Une méthode d’échantillonnage par choix raisonné a été utilisée pour recruter des infirmières et d’autres professionnels de la santé œuvrant auprès de la clientèle cible. L’ensemble des infirmières d’une unité de soins de cardiologie ainsi que les infirmières de la Clinique d’insuffisance cardiaque et des soins à domicile de deux territoires d’un CISSS de la province de Québec ont été invités à participer à cette étude. Les pharmaciens, les cardiologues et les nutritionnistes faisant partie de l’équipe multidisciplinaire de la Clinique d’insuffisance cardiaque ont également été invités à participer. On peut considérer qu’il s’agit d’une méthode d’échantillonnage par choix raisonné, c’est-à-dire permettant de choisir des participants possédant des caractéristiques bien précises, censés bien connaître et représenter le phénomène à l’étude et ainsi, aider à comprendre ce dernier (Burns et al., 2011; Polit et Beck, 2012). Une stratégie de recrutement a été utilisée. À l’aide d’un feuillet d’informations comprenant les renseignements relatifs à l’étude (annexes 8 et 9), une tierce personne invitait les infirmières et les autres professionnels de la santé à participer à cette étude. La présentation de l’étude par une personne extérieure avait pour but de ne pas influencer les personnes à participer au projet et de favoriser un consentement libre. Les coordonnées des professionnels de la santé étaient envoyées par courriel à l’étudiante-chercheuse ou les professionnels communiquaient directement avec elle. Un formulaire de consentement était expliqué et signé en présence de l’étudiante-chercheuse avant de débuter l’entrevue.
Comme mentionné précédemment, l’entrevue individuelle permet d’accéder directement à l’expérience vécue par les personnes elles-mêmes (Burns et al., 2011; Polit et Beck, 2012). Le prétest du guide d’entrevue (annexes 10 et 11) auprès de deux experts (un membre du comité de thèse et une infirmière expérimentée avec la clientèle ne participant pas à cette étude) a favorisé la crédibilité de l’étude. Suite à l’entrevue d’une durée d’environ une heure, l’étudiante-chercheuse demandait aux participants de remplir le questionnaire des données sociodémographiques (annexes 12 et 13).
Les données de l’approche expérientielle auprès des infirmières et des autres professionnels de la santé ont été recueillies de février 2016 à novembre 2016. Neuf infirmières de différents milieux ont participé à des entrevues individuelles semi-structurées. Quatre d’entre elles ont également accepté de participer à une période d’observation de leur pratique. En ce qui concerne les autres professionnels de la santé, deux pharmaciens, deux nutritionnistes et un cardiologue ont participé aux entrevues individuelles semi-structurées. Les données spécifiques de la phase 1 et de la phase 2 ont été recueillies avec les mêmes participants, lors de la même rencontre. Le champ d’expertise propre à chaque professionnel a permis d’obtenir une vision globale des problèmes vécus par les personnes âgées insuffisantes cardiaques ainsi que des interventions infirmières requises pour faciliter l’adaptation à la transition de l’hôpital vers le domicile de ces dernières. La taille de l’échantillon a été déterminée selon les besoins de l’étudiante-chercheuse. Comme mentionné précédemment, lorsque l’étudiante-chercheuse avait suffisamment de données pour construire une théorie riche du problème, elle cessait la collecte auprès des professionnels de la santé (Morse, 2015).
3.2.1.1.3! Analyse des données issues de l’approche expérientielle
L’analyse des données de l’approche expérientielle a utilisé une approche qualitative. L’analyse s’est déroulée en trois étapes. D’abord, la transcription des données recueillies, le développement d’un schème de catégorisation à partir des composantes du cadre de référence et finalement la codification des données. L’analyse des données s’est effectuée en établissant un lien continuel avec les différentes composantes du cadre de référence, favorisant ainsi la fiabilité de l’étude, soit la stabilité des données dans le temps et dans différentes conditions (Polit et Beck, 2012).
L’analyse des données a débuté en même temps que la collecte des données. Cette façon de faire a permis de mieux orienter les entrevues et les périodes d’observations suivantes. Aussi, cette logique de l’analyse itérative a permis la production et la vérification des données jusqu’à la validité et la fiabilité voulues. La compréhension du problème à partir de l’expérience des personnes âgées insuffisantes cardiaques, de leurs proches et des professionnels de la santé est une démarche inductive (Sidani et Braden, 2011).
Aux termes de cette première phase, les données recueillies sur les problèmes vécus et les besoins des personnes âgées insuffisantes cardiaques lors de la transition de l’hôpital vers le domicile ont permis d’expliquer en profondeur le problème dans la perspective de Roy (2009) selon les quatre modes d’adaptation. Plus précisément, ces informations permettent une compréhension des besoins qui peuvent être répondus par les soins infirmiers, ceux qui sont bien répondus ou laissés pour compte, ainsi que des déterminants ou des caractéristiques qui influencent, modifient ou empêchent une transition réussie.
3.2.1.2! Comprendre le problème à la lumière de la recherche empirique
L’approche empirique consistait à poursuivre la recension de la littérature pour dégager les évidences empiriques permettant d’approfondir la compréhension du problème. Pendant la collecte des données auprès des personnes âgées, de leurs proches et des professionnels de la santé, des éléments nouveaux en lien avec les difficultés d’adaptation et des besoins des personnes âgées insuffisantes cardiaques sont ressortis. Ainsi, par un processus itératif, la revue de littérature permet de mieux comprendre les problèmes à la lumière de la recherche empirique. À partir des concepts clés des entrevues individuelles et de ceux identifiés dans l’approche théorique, une revue de la littérature a été réalisée à l’aide des bases de données PubMed et Cinahl. Les mots clés heart failure and nursing care or nursing ont été utilisés en plus des concepts qui ont émergé des entrevues dans chacun des modes d’adaptation (exemples : incertainty, symptom, self-care, etc.). La liste des références de chaque article sélectionné a également été revue afin de retrouver d’autres articles pertinents. De plus, la littérature grise et les guides de pratiques en lien avec le sujet à l’étude ont été consultés.
La révision minutieuse de toute la littérature recensée a permis d’extraire des données méthodologiques, substantives et de synthétiser. Une intégration des données par comparaisons et contrastes a fait ressortir les convergences dans la reconnaissance des manifestations, des déterminants et des conséquences du problème chez la clientèle à l’étude ainsi que les divergences utiles à la personnalisation et à la contextualisation des interventions (Sidani et Braden, 2011). Les données de l’approche empirique ont également été classées selon les modes d’adaptation de Roy (2009).
3.2.1.3! Comprendre théoriquement le problème
L’approche théorique consistait, quant à elle, en une revue de la littérature permettant d’identifier les théories significatives qui offrent une conceptualisation du problème à l’étude. Les théories de diverses disciplines ont été consultées et analysées. Des études ayant testé ces théories ont également été revues afin de déterminer si les définitions conceptuelles et opérationnelles du problème et les propositions de relations entre elles sont supportées empiriquement (Sidani et Braden, 2011). L’utilisation de l’approche théorique est avantageuse pour générer une compréhension de la problématique à l’étude puisque les théories fournissent une conceptualisation généralisable du problème et de ces déterminants (Sidani et Braden, 2011). Elles aident à
mieux comprendre les mécanismes ou les processus des déterminants liés au problème et expliquent ce qui rend ces éléments problématiques en lien avec la transition et l’insuffisance cardiaque.
Les données des théories ont été recueillies selon un processus itératif et cumulatif tel que proposé par Sidani et Braden (2011). Autrement dit, pendant la collecte des données par entrevues semi-dirigées auprès des personnes âgées, des proches et des professionnels de la santé, la consultation des théories significatives en lien avec les difficultés d’adaptation de la clientèle cible et les interventions infirmières auprès de cette dernière ont permis de valider certaines informations, de recueillir des éléments supplémentaires et fournir des explications théoriques pour l’élaboration du programme d’interventions. Le choix des théories retenues s’est fait par la triangulation des données des approches expérientielle et empirique. La compréhension approfondie du problème s’est réalisée par une démarche déductive à partir des théories (Sidani et Braden, 2011).
Afin de comprendre le problème à l’étude, les théories qui ont permis de mieux saisir les phénomènes, qui expliquent comment les phénomènes sont dans le monde par des propositions qui explicitent les relations entre les concepts sont présentées dans les résultats de la phase 1. Les théories qui suggèrent des interventions, qui visent l’utilisation des connaissances dans des situations spécifiques et contextualisées sont, quant à elles, présentées dans les résultats de la phase 2, puisqu’elles informent des actions à poser et elles suggèrent des façons d’intervenir (Sidani et Braden, 2011).
Tout d’abord, une revue des théories sur l’expérience et les difficultés d’adaptation vécues par les personnes insuffisantes cardiaques a été réalisée. Les tables des matières des ouvrages théoriques en sciences infirmières ont été consultées et les théories en lien avec des problèmes soulevées par les personnes âgées et les professionnels de la santé ont été examinées. Une revue de la littérature a également été réalisée à l’aide des bases de données PubMed et Cinahl et de certains mots clés dont heart failure et theory ou model et nursing care ou nursing ainsi qu’à l’aide du nom des théories choisies dans les ouvrages théoriques afin de vérifier si ces dernières étaient supportées empiriquement. Aucune limite d’année n’a été imposée afin de permettre la recension d’un plus grand nombre de documentations.
3.2.2! Phase 2 : Clarifier les interventions infirmières
Afin de concevoir un programme d’interventions théorisé, la clarification des composantes des interventions est nécessaire. Ainsi, les aspects du problème susceptibles de changer et devant être ciblés par les interventions sont déterminés, les mécanismes et les conditions d’application des interventions, ainsi que le mode et la dose des différentes interventions sont spécifiés. Cette deuxième étape utilise les trois mêmes approches proposées par Sidani et Braden (2011) et décrites précédemment. Cette étape qui consiste à bien identifier les interventions, en considérant les théories, les écrits scientifiques ainsi que la perspective des
infirmières, des autres professionnels et des personnes âgées, a été réalisée simultanément et selon les mêmes modalités que la phase 1. Ainsi, les participants de la phase 1 répondaient également aux questions liées aux composantes d’interventions lors de leur entrevue individuelle semi-dirigée. Les données ont été analysées selon la perspective de Roy (2009) et à partir des théories retenues de la phase 1 pour expliquer les stimuli et les difficultés d’adaptation. Enfin, une liste d’interventions expliquées théoriquement, selon les quatre modes d’adaptation, a été élaborée.
En plus, de l’observation structurée non-participante de la pratique infirmière s’est tenue auprès de quatre infirmières œuvrant avec la clientèle à l’étude. Ainsi, l’étudiante-chercheuse a observé la pratique d’infirmières de l’unité de soins, de la clinique d’insuffisance cardiaque et des services à domicile. Afin de diminuer l’effet de l’observateur, les infirmières ont été observées sur l’ensemble des activités effectuées pendant un quart de travail. L’observation structurée non-participante s’avère une méthode de collecte de données adéquate puisqu’elle permet au chercheur d’observer les activités quotidiennes et les comportements des participantes