Dans un premier temps, ce chapitre présente le cadre de référence de l’étude. Le cadre de référence guide le chercheur, il aide à stimuler la recherche et à faire avancer les savoirs en offrant une direction et une impulsion (Polit et Beck, 2012). Le cadre de référence sur lequel repose cette étude est constitué de deux modèles. D’abord, en vue d’étudier l’adaptation des personnes âgées insuffisance cardiaque lors de la transition de l’hôpital au domicile, le modèle de Roy (2009) a été choisi. Puis, afin d’examiner les interventions spécifiques des infirmières dans une perspective qui structure la pratique, le modèle des grandes fonctions infirmières de Dallaire et Dallaire (2008) a été retenu. Dans un deuxième temps, l’état des connaissances actuelles sera exposé dans une brève revue de littérature.
2.1! Cadre de référence
L’importance des assises théoriques dans le développement d’interventions est bien documentée dans la littérature. Le développement d’une théorie d’interventions à partir d’un cadre théorique bien testé crée une fondation solide sur laquelle les interventions dépendent. Comme le mentionnent Corry, Clarke, While et Lalor (2013) ainsi que Conn et al. (2001), le cadre théorique permet d’augmenter la probabilité que les interventions aient un impact réel et mesurable sur les résultats ciblés. À l’opposé, l’absence de cadre théorique est souvent associée à des interventions ayant peu d’effets et à des explications pauvres des processus causals entre les interventions et les résultats (Conn et al., 2001). Des interventions efficaces sont possibles lorsque la pertinence théorique des interventions pour un problème particulier est claire et que les interventions reflètent les construits clés du cadre théorique (Conn et al., 2001). En effet, le manque de pertinence théorique peut retarder l’identification des interventions et mener à des résultats non efficaces.
Dans l’étude des interventions spécifiques des infirmières, le cadre conceptuel de Roy (2009) aide à comprendre le processus d’adaptation de la personne âgée insuffisante cardiaque en transition de l’hôpital vers le domicile et guide l’identification des facteurs modifiables ainsi que le développement d’interventions infirmières. Comme le mentionnent Fawcett et Desanto-Madeya (2013), le modèle d’adaptation de Roy est approprié dans le cadre d’une recherche sur les interventions. En effet, le but de la recherche infirmière inspirée de ce modèle est de développer et tester des interventions conçues pour aider les personnes à s’adapter et à créer des changements dans leur environnement afin de promouvoir l’adaptation et ainsi contribuer au maintien de la santé et de la qualité de vie. L’historique du modèle, les fondements théoriques, les postulats scientifiques et philosophiques, les quatre concepts centraux du métaparadigme infirmier ainsi que les concepts spécifiques au modèle seront présentés. Enfin, pour expliciter le processus de soins proposé par Roy (2009), examiner les interventions spécifiques des infirmières et prendre en considération l’ensemble de son rôle, les grandes fonctions infirmières de Dallaire et Dallaire (2008) seront expliquées et permettront de compléter le cadre de référence de cette étude.
2.1.1! Modèle d’adaptation de Roy (2009)
La première version du modèle d’adaptation a été développée alors que Sœur Callista Roy devait créer un modèle infirmier dans le cadre d’un séminaire de Dorothy E. Johnson, à l’Université de Californie (Fawcett et Desanto-Madeya, 2013). Publiées pour la première fois en 1970, les prémisses scientifiques du modèle reposent sur une expansion de la théorie d’adaptation du psychologue Helson (1964) et de la théorie générale des systèmes de von Bertalanffy (1968) (cités dans Roy, 1988). Le développement du modèle d’adaptation est à la fois déductif et inductif. D’abord, cette théoricienne s’est inspirée de théories existantes pour développer sa conception de l’adaptation. Ensuite, elle a utilisé une approche inductive pour identifier les modes d’adaptation à partir d’une classification d’exemples de comportements observés par des étudiantes infirmières (Fawcett et Desanto-Madeya, 2013). Roy reconnaît également la congruence de ses travaux avec les écrits de Nightingale en ce qui concerne l’influence et l’utilisation appropriée de l’environnement afin de promouvoir la santé. Le développement et le raffinement des concepts de base et des postulats scientifiques et philosophiques ont constamment évolué. En 1997, Roy présente une nouvelle définition de l’adaptation. Elle tient compte des caractéristiques sociodémographiques, technologiques et économiques du XXIe siècle. Elle décrit cette nouvelle ère comme un moment de transition, de transformation et de vision spirituelle où le mandat social des infirmières doit s’étendre afin de générer des transformations sociales pour la construction d’un bien commun qui supporte le bien individuel (Roy, 2011). La figure 2 illustre le modèle conceptuel d’adaptation de Roy (2009).
2.1.1.1! Postulats
Le modèle d’adaptation de Roy s’intéresse principalement aux résultats des soins infirmiers; faciliter ou promouvoir l’harmonie avec l’environnement, examiner et stabiliser les systèmes internes et externes pour relever le défi de l’adaptation (Meleis, 2018). Les êtres humains et les groupes sont des systèmes holistiques et adaptatifs en changement constant avec leur environnement (Roy, 1997, 2009). L’adaptation est la principale caractéristique et le concept clé du modèle. Le point central unique du modèle d’adaptation est le changement qui survient dans le système d’adaptation humain et l’environnement (Roy, 2009). De façon générale, le système est défini comme un arrimage de parties, assemblées pour fonctionner comme un tout selon certains objectifs et dont le fonctionnement requiert l’indépendance de ses parties (Fawcett et Desanto- Madeya, 2013; Roy, 2009)
Figure 2. Adaptation du modèle d’adaptation de Roy (2009)
Les principaux postulats scientifiques à la base du modèle de Roy (2009) sont :
-! L’intégration de la personne et de l’environnement se constitue par la conscience et la signification; -! Les décisions humaines intègrent les processus créateurs;
-! Les transformations des personnes et de l’environnement sont créées dans la conscience humaine; -! L’intégration de la signification de l’humain et de l’environnement résulte en l’adaptation.
Sur le plan philosophique, Roy présente des postulats évoquant la théologie et s’inscrivant dans ses pratiques religieuses. Selon Roy (2009), les personnes :
-! Ont des relations mutuelles avec le monde et avec Dieu;
-! Font appel aux capacités créatives de conscience, d’illumination et de foi;
-! Sont imputables d’entrer dans le processus de déduction, de maintien et de transformation de l’univers. 2. Évaluation des stimuli 6. Évaluation 1. Évaluation des comportements 5. Interventions 4. Objectifs visés 3. Diagnostics infirmiers Mode physio- logique Mode concept de soi SYSTÈME HUMAIN (PERSONNE) Comportements Mode interdé- pendance Mode fonction de rôle ADAPTATION (SANTÉ) PROCESSUS INFIRMIER (SOINS) Processus d’adaptation
Roy (2009) soutient que le but de l’engagement social des soins est de contribuer à la santé en portant l’attention sur les processus de vie des individus et leur environnement. Selon cette conception, les soins sont uniques parce qu’ils se concentrent sur le patient en tant que personne s’adaptant continuellement aux stimuli présents dans son environnement, dans un continuum de santé maladie. Pour ce faire, Roy (2009) précise que les infirmières utilisent des connaissances spécialisées pour contribuer aux besoins de la société pour la santé et le bien-être. Comme le mentionnent Fawcett et Desanto-Madeya (2013), ces postulats s’inscrivent dans le XXIe siècle. Ces postulats scientifiques et philosophiques reflètent les principes de l’unité cosmique et de la résolution commune. Le principe d’unité cosmique stipule que la personne et la Terre ont des modèles communs, des relations et des significations mutuelles (Roy, 2009). Plus précisément, ce principe affirme que les personnes, par la pensée et les sentiments de capacité, enracinée dans la conscience et la signification, sont responsables de l’action de dérivation, de soutien et de transformation de l’univers (Roy, 2003, cité dans Fawcett et Desanto-Madeya, 2013). Ces derniers auteurs rapportent également la définition de la résolution commune proposée par Roy. Ce principe affirme que toutes les personnes de la Terre possèdent l’unité et la diversité. Elles sont unies dans une destinée commune et découvrent des significations mutuelles avec les autres, sur le monde et Dieu.
Ainsi, les postulats philosophiques de ce modèle englobent les valeurs et les croyances associées à l’humanisme et la véritivité (Fawcett et Desanto-Madeya, 2013). Pour Roy (1988), l’humanisme est un mouvement philosophique et psychologique qui reconnaît l’importance de l’individu et des dimensions subjectives de son expérience. Dans sa vision humanisme, l’individu participe au pouvoir créatif, il se comporte de façon délibérée, il intègre des processus physiques, de la pensée et des sentiments dans ses comportements et il s’efforce de maintenir son intégrité et ses relations avec les autres (Roy, 2009). Le principe de véritivité est défini, quant à lui, comme étant l’affirmation d’un but commun à l’existence humaine, un engagement au rehaussement des processus de vie grâce à l’adaptation (Roy, 1988). Selon ce principe, les personnes dans la société sont vues dans le contexte du but de l’existence humaine, de l’unité du but de l’humanité, de l’activité et de la création pour le bien commun, la valeur et le sens de la vie (Roy, 2009).
2.1.1.2! Concepts centraux
Le modèle d’adaptation de Roy (2009) identifie deux dimensions du système d’adaptation humain, soit la personne individuelle et le groupe. Dans le cadre de cette thèse, en lien avec la problématique à l’étude, le concept central de la personne est présenté selon une perspective individuelle. Ainsi selon Roy (2009), la personne est considérée comme un système d’adaptation holistique. L’adaptation est un processus dynamique et la personne doit être active dans ses soins. Elle est en constante adaptation et développement avec son environnement (Roy, 2009). La personne fonctionne comme un tout dans une expression unifiée du comportement humain (Roy, 2009). Ainsi, la personne, qui correspond à un tout qui représente plus que la
somme de ses parties, est un système capable de s’adapter efficacement aux changements de l’environnement et en retour, d’influencer ce dernier. Les réactions de la personne dépendent notamment des stimuli présents dans son environnement interne et externe, de son niveau d’adaptation ainsi que du fonctionnement de ses mécanismes régulateurs et cognitifs. Les stimuli sont toutes les conditions, les circonstances ou les influences présentes dans l’environnement qui influencent le développement et le comportement de la personne (Roy, 2009). Une personne en mesure de s’adapter est intègre en tant que système, tandis qu’une réponse inefficace au processus d’adaptation ne permet pas de maintenir l’intégrité de la personne. Roy (2009) définit trois niveaux d’adaptation :
-! Le niveau intégré : les structures et les fonctions des processus de vie de la personne fonctionnent comme un tout unifié pour répondre à ses besoins;
-! Le niveau compensé : les mécanismes cognitifs et régulateurs de la personne sont activés en présence d’un changement dans l’environnement interne ou externe. Lorsque ces mécanismes d’adaptation fonctionnent adéquatement et réussissent de manière autonome à maintenir une réponse adéquate aux changements de l’environnement, ils permettent ainsi le maintien de l’équilibre;
-! Le niveau compromis : les processus des niveaux intégrés et compensés sont inadéquats. La personne n’est pas en mesure de s’adapter.
Les mécanismes d’adaptation sont des manières innées ou acquises de réagir aux changements présents dans l’environnement (Roy, 2009). Les mécanismes innés sont génétiquement déterminés et sont généralement automatiques. Les mécanismes acquis sont, quant à eux, des stratégies développées avec les expériences. Le modèle de Roy catégorise deux sous-groupes de mécanismes d’adaptation :
-! Les mécanismes régulateurs permettent de répondre aux stimuli internes et externes de l’environnement par l’intermédiaire de processus physiologiques, chimiques, neurologiques et endocriniens. Toutefois, l’infirmière a peu de contrôle sur ces derniers mécanismes. Elle ne peut qu’observer les effets de leur fonctionnement.
-! Les mécanismes cognitifs utilisent des processus psychologiques et sociaux pouvant permettre à la personne de s’adapter émotionnellement et cognitivement aux changements dans l’environnement tels que lors d’une transition de l’hôpital vers le domicile. Selon Roy (2009), l’infirmière peut travailler sur quatre éléments essentiels au processus d’adaptation psychosocial soit : 1) la perception et la gestion de l’information; 2) l’apprentissage; 3) le jugement; et 4) les émotions.
Les réponses aux mécanismes d’adaptation demeurent la seule manière d’évaluer le fonctionnement des mécanismes d’adaptation. Dans ce modèle, les réponses ne sont pas limitées aux problèmes, aux besoins et
aux déficiences. Il considère plutôt toutes les réponses du système d’adaptation humain incluant les capacités, les atouts, les connaissances, les habiletés et les engagements (Roy, 2009). Ces réponses sont nommées comportements. Roy (2009) définit un comportement comme une action interne ou externe et les réactions sous des circonstances spécifiques. Les comportements peuvent être observés, parfois mesurés ou rapportés subjectivement. Ils permettent à l’infirmière de voir comment le système humain s’adapte en interaction avec son environnement. Ces observations sont la clé de l’évaluation et des interventions infirmières (Roy, 2009). Des réponses adaptées sont celles qui promeuvent l’intégrité de la personne, alors que des réponses inadaptées ne permettent pas l’intégrité et l’adaptation. Les comportements observés par l’infirmière sont classés selon quatre modes (Roy, 2009) :
-! Le mode physiologique : la personne en tant qu’individu interagit comme être physiologique avec son environnement. Pour évaluer le mode physiologique, l’infirmière doit questionner la personne sur ses besoins de base. Roy identifie cinq besoins de bases : oxygénation, nutrition, élimination, activité et repos, et protection. Également, quatre processus complexes sont évoqués : les sens, l’équilibre électrolytique et acido-basique, la fonction neurologique et la fonction endocrinienne. Ainsi, l’infirmière peut observer ou questionner la présence de signes et symptômes de déséquilibre. -! Le mode concept de soi : le besoin de base sous-jacent à ce mode est l’intégrité psychique et
spirituelle (Roy, 2009). Le mode concept de soi se définit comme les croyances et les sentiments qu’une personne a d’elle-même à son égard. Ce mode est formé de la perception de soi et de celle des autres. Le concept de soi dirige ainsi les comportements de la personne (Roy, 2009). Les composantes de ce mode sont l’image personnelle, la cohérence, le propre idéal et le propre moral- éthique-spirituel.
-! Le mode fonction de rôle : il correspond à l’intégrité sociale de la personne et désigne les rôles que cette dernière assume dans la société (Roy, 2009). Le besoin sous-jacent du mode fonction de rôle est l’intégrité sociale, le besoin de connaître qui nous sommes par rapport aux autres afin de pouvoir agir. Ce mode est une motivation première à l’adaptation (Buckner et Hayden, 2014).
-! Le mode interdépendance : le mode interdépendance s’attarde davantage aux interactions qui permettent à l’individu de donner et de recevoir de l’amour, du respect et de la valorisation. Il fait référence au besoin de croire en l’intégrité des relations et au sentiment de sécurité procuré par les relations interpersonnelles (Roy, 2009).
L’environnement est constitué du monde interne et externe de la personne. Toutes les conditions, circonstances et influences qui entourent la personne peuvent affecter le développement et les comportements de cette dernière. Selon Roy (2009), le système d’adaptation humain interagit avec son environnement changeant et enclenche des réponses d’adaptation. La personne vit constamment des
changements dans sa vie et a l’opportunité de croître et se développer. Toutes les circonstances, conditions et influences environnantes sont source de stimuli et affectent les comportements de la personne (Roy, 2009).
-! Les stimuli focaux sont des stimuli, internes ou externes, auxquels la personne fait face immédiatement. Un changement immédiat dans l’environnement provoque une réponse s’exprimant par un comportement (Roy, 2009). Exemples : changements physiques, symptômes, etc.
-! Les stimuli contextuels correspondent à tous les autres stimuli internes ou externes affectant la situation et influençant le comportement causé par le stimulus focal (Roy, 2009). Ces stimuli influencent la manière dont la personne est capable de gérer et de s’adapter aux stimuli focaux. Exemples : signification de la maladie, soutien social, etc.
-! Les stimuli résiduels ont un effet indéterminé sur le comportement de la personne. Ils réfèrent aux croyances, attitudes, expériences ou encore aux traits de personnalité de la personne (Roy, 2009). Selon Roy (2009), les circonstances changeantes peuvent altérer la signification des stimuli. Comme le représente sœur Callista Roy par l’image projetée par un caléidoscope, un stimulus contextuel à un moment donné peut être focal dans un autre moment et vice et versa.
La santé est un état et un processus qui permet d’être et de devenir un être intégré et unifié en regard des quatre modes d’adaptation (Roy, 2009). La santé est liée à l’interaction entre la personne et son environnement, à l’adaptation. Il s’agit de la manière dont la personne réagit aux changements dans son environnement. La santé n’est pas représentée par l’absence de maladie, mais plutôt elle se rapporte à l’utilisation des processus qui mènent à l’intégrité de la personne dans les quatre modes d’adaptation. Un manque d’intégration représente ainsi un manque au niveau de la santé (Roy, 2009). Ainsi, la personne est considérée en santé si elle répond positivement aux changements présents dans son environnement.
Selon le modèle conceptuel de Roy (2009), le but des soins infirmiers est de promouvoir l’adaptation de la personne dans les quatre modes d’adaptation afin de contribuer à sa santé, à sa qualité de vie ou au maintien de sa dignité jusqu’à sa mort en lui permettant de maintenir des réponses d’adaptation efficaces. Ainsi, les infirmières doivent d’abord évaluer les comportements et la présence de stimuli focaux, contextuels et résiduels qui risquent d’influencer l’adaptation des personnes. Cette évaluation permettrait d’identifier les facteurs qui peuvent faciliter ou nuire à l’adaptation. Suite à cette évaluation, l’infirmière peut cibler des interventions en fonction de diminuer les stimuli négatifs ou, du moins, en atténuer les effets. Elle pourrait aussi augmenter les stimuli positifs et ainsi mettre l’accent sur des facteurs qui facilitent l’adaptation. Lorsque la personne présente des réponses inadéquates (comportements inadaptés) à différents stimuli dans leur environnement, l’infirmière doit travailler avec la personne sur ses mécanismes cognitifs en mettant en place des interventions pour promouvoir l’adaptation en utilisant les quatre éléments essentiels à l’adaptation
psychosociale qui sont, selon Roy (2009) : la perception et la gestion de l’information, l’apprentissage, le jugement et les émotions.
2.1.2! Modèle des grandes fonctions infirmières de Dallaire et Dallaire (2008)
Les travaux de Clémence Dallaire pour définir les grandes fonctions infirmières ont pris naissance pendant ses études doctorales. Par son analyse, qui se raffine depuis plus de 20 ans, elle discute de la contribution des soins infirmiers au système de santé. Ces fonctions reflètent une vision réaliste de la profession ainsi qu’une approche globale de la personne. Elle s’inspire principalement des travaux de Marie-Françoise Collière et des travaux de ses étudiants.
Depuis des millénaires, les soins représentent ce qui a été déployé d’ingéniosité, de créativité pour permettre de franchir les passages majeurs afin d’assurer la continuité de la vie, et d’entretenir celles qui s’amenuisent, s’affaiblissent, s’épuisent (Collière, 2001). Suivant les phases de la vie, la personne se soigne, soigne et est soignée. Comme l’exprime Dallaire (2015), on apprend tous à faire les soins d’entretien de sa propre vie, mais prodiguer ces soins à quelqu’un d’autre, dans le contexte particulier de problèmes de santé, est une fonction infirmière. Ainsi, l’évolution de ses travaux montre un désir de distinguer quand les soins deviennent infirmiers. Le but premier est de décrire le domaine propre des soins et les fonctions indépendantes (Dallaire, 2015). Selon le Petit Robert (2006), une fonction est ce que doit accomplir une personne pour jouer son rôle dans la société, dans un groupe social. Elle réfère à l’exercice d’un emploi, d’une charge. Selon Dallaire et Dallaire (2008), les fonctions infirmières désignent l’ensemble de ce que doivent accomplir les infirmières afin de jouer leur rôle dans le système de santé. Ce modèle est utile pour regarder le processus infirmier dans son ensemble. Pour ce faire, il est nécessaire d’examiner toutes les interventions infirmières afin que ces dernières jouent pleinement leur rôle dans la société.
Dallaire différencie cinq grandes fonctions infirmières. Celles-ci nous permettent d’examiner les interventions