2.1.1. Population cible :
La population cible de l’étude était toutes les femmes venant accoucher à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes.
2.1.2. Population source :
La population source de l’étude était toutes les femmes ayant été admises à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes entre le 1er juillet 2015 et le 1er décembre 2015 et répondant aux critères d’inclusion.
2.1.2.1. Critères d’inclusion :
Les critères d’inclusion de l’échantillon étaient :
- Femme admise pour travail spontané ou déclenchement artificiel du travail, ayant accouché à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône- Alpes,
- Accouchement par voie basse spontanée ou instrumentale et ayant eu une épisiotomie.
2.1.2.2. Critères de non inclusion :
Les critères de non inclusion étaient :
- Femme ayant eu une césarienne programmée ou en cours de travail, - Femme n’ayant pas eu d’épisiotomie (périnée intact ou déchirure)
2.1.2.3. Critères d’exclusion :
Les femmes exclues de l’étude ont été celles pour lesquelles le dossier obstétrical n’a pas été retrouvé.
2.2. Méthode :
2.2.1. Construction de la grille d’audit :
La grille de cet audit (Annexe I) a été construite à partir de : - Grille d’évaluation proposée par l’AUDIPOG (Annexe III)
- Réglementation et recommandations concernant le dossier du patient proposé par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en 2003 dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé (4).
- Fiche descriptive de l’indicateur : traçabilité et évaluation de la douleur proposé par la HAS en 2008 (48).
2.2.2. Le recueil des données :
2.2.2.1. Les critères évalués :
Des critères ont été ajoutés par rapport à la grille d’évaluation proposée par l’AUDIPOG (Annexe III).
- Indication de l’épisiotomie :
Indication de l’épisiotomie tracée dans le dossier
Episiotomie justifiée (selon les recommandations professionnelles) : - Identification du/des opérateur(s) :
Nom de l’opérateur ayant réalisé l’épisiotomie tracé dans le dossier :
- Méthode de réfection :
Méthode de réfection tracée dans le dossier
Méthode 1 fil/1 nœud utilisée
Méthode de réfection en trois plans utilisée - Compte rendu de la réfection :
Types de fils utilisés tracés dans le dossier
TV/TR après réfection
Si suture en 3 plans : nombre de plans précisés
Si suture en 3 plans : nombre de points précisés
Si suture en 3 plans : types de point précisés
- Evaluation et prise en charge de la douleur au cours de la réfection :
Evaluation de la douleur au cours de la réfection tracée dans le dossier
Présence d’une anesthésie
Présence d’une anesthésie locale
Présence d’une analgésie péridurale
- Evaluation et prise en charge de la douleur en suites de couches :
Evaluation de la douleur mesurée lors des examens quotidiens tracée dans le dossier
Prescription d’antalgiques
Les différents critères de la grille d’audit sont explicités dans le guide de remplissage de la grille d’audit (Annexe II).
2.2.2.2. Mode de recueil et circuit des données :
Les dossiers des femmes ont été sélectionnés grâce à une requête informatique à partir du dossier informatisé de la maternité (dossier Icos® de la société Icogem®).
Parmi les 287 accouchements avec épisiotomie ayant été réalisés sur la période choisie, 100 dossiers ont été sélectionnés de manière aléatoire par un tirage au sort effectué à partir du logiciel Excel®.
Les données ont été recueillies de façon rétrospective, à partir des pièces du dossier. Les parties suivantes ont été consultées :
Accouchement : - Partogramme - Accouchement : Modalités Commentaires - Anesthésie/Délivrance/Périnée/Parties molles : Anesthésie
Lésion des parties molles : Episiotomie Commentaires
Toucher vaginal (TV) / Toucher rectal (TR) Fait/Non fait
Suites de couches :
- Hospitalisation suites de couches :
Observations d’entrée
Suivi journalier
- Résumé du séjour de la mère :
Traitements et interventions
La grille d’audit a été remplie pour chaque dossier audité.
Ce recueil a été réalisé à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône- Alpes et ceci de façon anonyme.
Les données recueillies ont été intégrées dans un dossier Excel®.
2.2.2.3. La saisie des données :
Pour compléter la grille d’audit, trois modalités de réponses étaient possibles pour la plupart des critères.
La réponse « OUI » lorsque le critère audité correspondait aux attentes.
La réponse « NON » lorsque le critère audité ne correspondait pas aux attentes. La réponse « NON ADAPTE (NA) » lorsque le critère audité ne pouvait être
évalué. Le guide de remplissage de la grille d’audit prévoit les situations où cette réponse est possible (Annexe II)
2.2.2.4. Le codage des données :
La grille d’évaluation a été saisie sur tableur Excel®. Les données ont été codées de la façon suivante :
- 1 lorsque la réponse était « oui » - 2 lorsque la réponse était « non »
- 3 lorsque la situation était « non adaptée (NA) »
Pour le critère : « épisiotomie justifiée », les données ont été codées de la façon suivante :
- 0 lorsque l’épisiotomie n’était pas justifiée - 4 lorsque des forceps ont été utilisés
- 5 lorsque des spatules ont été utilisées - 6 lorsque qu’une ventouse a été utilisée
- 7 lorsque qu’une épisiotomie a été réalisée sur ARCF
- 8 lorsque qu’une épisiotomie a été réalisée sur une présentation du siège avec +/- manœuvre(s)
- 9 lorsque qu’une épisiotomie a été réalisée sur une grossesse gémellaire avec +/- extraction instrumentale et manœuvre(s)
- 10 lorsque qu’une épisiotomie a été réalisée sur une présentation en OS
- 11 lorsque qu’une épisiotomie a été réalisée sur un périnée tonique ou mal amplié
2.2.2.5. Le contrôle qualité des données :
2.2.3. L’analyse des données :
2.2.3.1. Calcul des résultats :
Une fois les données recueillies, le pourcentage de « oui » et de « non » a été calculé. Les « non adaptés » n’entraient pas en compte dans le calcul des pourcentages.
2.2.3.2. Comparaison aux recommandations :
Les résultats de chaque évaluation ont été comparés aux taux attendus compte-tenu du référentiel choisi, soit 100% de oui attendus pour tous les critères.
Comme les « non adaptés » n’entraient pas en compte dans le calcul des pourcentages, le pourcentage de « non » correspondait, en fait, au pourcentage d’écart avec les recommandations.
2.2.3.3. Comparaison avec les audits de 2005 et 2007 :
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata (version 13 ; StataCorp, College Station, Texas, USA), en considérant un risque d’erreur de première espèce bilatéral de 5%. Une différence a été considérée comme statistiquement significative quand le degré de signification (p) était inférieur à 0,05 (risque α=5%). Les réponses aux items de la grille d’audit sont présentées par des pourcentages avec leurs intervalles de confiance à 95%. Les trois phases d’évaluation (2005,2007 et 2015) ont été comparées par le test du Chi² ou le test exact de Fisher. Quand approprié (omnibus p- value < 0,05), un test post-hoc pour comparaisons multiples (procédure de Marascuilo) a été proposé.
2.2.3.4. Présentation des résultats :
Tous les tableaux sont construits de la même façon : pour chaque critère audité correspond un pourcentage de dossiers conformes aux recommandations.
Les résultats des audits de 2005 et 2007 sont repris dans un article publié en 2013 dans le Journal de Gynécologie Obstétrique & Fertilité. Le tableau présent dans l’article sera utilisé dans ce mémoire pour comparer les résultats obtenus (2).
2.2.4. Les aspects éthique et réglementaires :
2.2.4.1. Avis de comités consultatifs :
Le logiciel métier Icos® est déclaré à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).
2.2.4.2. Anonymat :
Les données ont été saisies de façon anonyme sur le tableur Excel® 2007 (12.0.6755.5000) SP3 MS0 (12.0.6755.5000).
L’ensemble des analyses a été réalisé à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes.
RESULTATS
1. Présentation des résultats obtenus :
En 2015, 100 dossiers ont été retenus parmi le 287 accouchements avec épisiotomie enregistrés à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes du 1er juillet au 1er décembre.
Les résultats sont présentés de la manière suivante : en gras, lorsqu’un écart de plus de 10% par rapport aux recommandations est observé, soit un taux inférieur à 90% de « oui ».
1.1. Indication de l’épisiotomie :
L’indication de l’épisiotomie a été mentionnée dans 44% des dossiers audités (Tableau I).
Lorsqu’une épisiotomie a été effectuée au moment de l’accouchement, celle-ci pouvait être justifiée (selon les recommandations professionnelles) dans 47% des cas.
La figure 1 présente les situations dans lesquelles une épisiotomie a été réalisé.
Tableau I : Résultats obtenus concernant l’indication de l’épisiotomie :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Indication de l'épisiotomie présente dans
le dossier 44 [34,1 ; 54,3] 100 56
Figure 1 : Situations dans lesquelles une épisiotomie a été effectuée :
1.2. Identification du/des opérateur(s) :
Le nom de l’opérateur ayant réalisé l’épisiotomie était tracé dans 97% des dossiers audités.
Le nom de l’opérateur ayant réalisé la suture était tracé dans 93% des dossiers audités (Tableau II).
Tableau II : Résultats obtenus concernant l’identification du/des opérateur(s) :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Nom de l'opérateur ayant réalisé
l'épisiotomie 97 [91,5 ; 99,4] 100 3
Nom du/des opérateur(s) ayant suturé
l'épisiotomie 93 [86,1 ; 97,1] 100 7
1.3. Méthode de réfection :
Concernant la méthode de réfection, celle-ci est tracée dans 87% des dossiers.
La réfection selon la méthode 1 fil/1 nœud a été utilisée dans 48% des cas et la méthode en trois plans dans 52% des cas (Tableau III).
53% 9% 2% 27% 3% 2% 1% 1% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Non justifiée Forceps Spatules Ventouse ARCF Siège Gémellaire OS Périnée tonique/mauvaise ampliation
Tableau III : Résultats obtenus concernant la méthode de réfection :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Méthode de réfection précisée dans le
dossier 87 [78,8 ; 92,9] 100 13
Méthode de réfection 1fil/1 nœud utilisée 48 [37,9 ; 58,2] Méthode de réfection en 3 plans utilisée 52 [41,8 ; 62,1]
1.4. Compte rendu de la réfection :
Le compte rendu de la réfection mentionnait dans 82% des dossiers audités les types de fils utilisés pour la suture et un toucher vaginal avec un toucher rectal ont été effectués dans tous les cas (Tableau IV).
Concernant la réfection selon la méthode en trois plans :
- Les différents plans suturés ont été précisés dans 76,9% des cas, - Le nombre de points, dans 28,8% des cas,
- Les types de points réalisés dans 73,1% des cas (Tableau V).
Tableau IV : Résultats obtenus concernant le compte rendu de la réfection :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Types de fils utilisés précisés 82 [73,1 ; 89,0] 100 18
TV/TR après réfection 100 [96,4 ; 100,0] 100 0
Tableau V : Résultats obtenus concernant la méthode de réfection en trois plans :
Items grille d'audit (n=52) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Si suture en 3 plans: différents plans
précisés 76,9 [63,1 ; 87,5] 100 23,10
Si suture en 3 plans: nombre de points
précisés 28,8 [17,1 ; 43,1] 100 71,20
Si suture en 3 plans: types de points
1.5. Evaluation et prise en charge de la douleur au cours de la réfection :
L’évaluation de la douleur au moment de la réfection de l’épisiotomie n’a été retrouvée dans aucun des dossiers audités.
Une anesthésie était présente dans 99% des cas, que ce soit une analgésie péridurale, une anesthésie locale ou les deux (Tableau VI).
Tableau VI : Résultats obtenus concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur au cours de la réfection :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Evaluation de la douleur au cours de la
réfection présente dans le dossier 0 [0 ; 0] 100 100 Présence d'une anesthésie 99 [94,6 ; 100,0] 100 1 Présence d'une anesthésie locale 6 [2,2 ; 12,6]
Présence d'une analgésie péridurale 97 [91,5 ; 99,4]
1.6. Evaluation et prise en charge de la douleur en suites de couche :
Durant le séjour en suites de couches, une évaluation quotidienne de la douleur a été tracée chaque jour dans 47% des dossiers audités.
Des antalgiques ont été prescrits dans 100% des dossiers audités (Tableau VII).
Tableau VII : Résultats obtenus concernant l’évaluation et la prise en charge de la douleur en suites de couches :
Items grille d'audit (n=100) % [IC95%]
Attendu %
Ecart avec la pratique % Evaluation globale de la douleur mesurée
lors des examens quotidiens 47 [36,9 ; 57,2] 100 53 Prescription d'antalgiques 100 [96,4 ; 100,0] 100 0