Les résultats sont présentés de la manière suivante :
En gras, lorsqu’un écart de plus de 10% par rapport aux recommandations est observé, soit un taux inférieur à 90% de « oui »,
En vert, lorsqu’il existe une amélioration significative des résultats entre les trois
évaluations,
En rouge, lorsqu’il existe une détérioration significative des résultats entre les
trois évaluations.
Tableau VIII : Comparaison des résultats obtenus aux 3 évaluations :
Items de la grille d'audit
2005 (n=100) % [IC95%] 2007 (n=85) % [IC95%] 2015 (n=100) % [IC95%] p-value Indication de l'épisiotomie présente 48 [33,9 ; 62,1] 51 [36,2 ; 65,8] 44 [34,1 ; 54,3] 0,66 Nom de l'opérateur de l'épisiotomie noté 87 [79,9 ; 94,1] 90,6 [84,1 ; 97,1] 97 [91,5 ; 99,4] 0,04a Nom de l'opérateur de la suture noté 86 [78,7 ; 93,3] 90,6 [84,1 ; 97,1] 93 [86,1 ; 97,1] 0,25 Type(s) de fils utilisé(s)
notifié(s) 68 [56,9 ; 79,1] 76,5 [66,2 ; 86,8] 82 [73,1 ; 89,0] 0,07 Compte rendu x : Complet 64 [52,2 ; 75,8] 69,4 [57,6 ; 81,2] 30 [21,2 ; 40,0] <0,001b Incomplet 14 [0 ; 32,2] 10,6 [0,0 ; 30,7] 70 [60,0 ; 78,8] Absent 22 [4,7 ; 39,0] 20 [1,0 ; 39,0] 0 [0 ; 0] Evaluation de la douleur y 0 [0 ; 0] 1,2 [0,0 ; 22,5] 0 [0 ; 0] 0,30 Anesthésie lors de la réfection z 90 [83,8 ; 96,2] 94 [88,8 ; 99,2] 99 [94,6 ; 100,0] 0,01c
Les résultats des audits de 2005 et 2007 sont repris dans un article publié en 2013 dans le Journal de Gynécologie Obstétrique & Fertilité. Le tableau présent dans l’article sera utilisé dans ce mémoire pour comparer les résultats obtenus (2).
x
Compte rendu de la réfection de l’épisiotomie dans le dossier obstétrical considéré comme complet lorsqu’il cite à la fois l’opérateur, l’indication, la technique et le type de fil. Il est considéré comme absent si aucun des ces critères n’apparait et comme incomplet si l’un de ces items est manquant.
y
Evaluation de la douleur tracée dans le dossier, lors de la réfection et en suites de couches. z
a
Différence statistiquement significative entre 2005 et 2015 (p=0,03) b
Différence statistiquement significative entre 2005 et 2015 (p<0,001) et entre 2007 et 2015 (p<0,001)
c
Différence statistiquement significative entre 2005 et 2015 (p=0,02)
Concernant l’indication de l’épisiotomie, les résultats se sont détériorés en 2015 en comparaison à ceux de 2005 et 2007 mais cette différence n’est pas statistiquement significative (Tableau VIII).
Concernant le nom de l’opérateur ayant effectué l’épisiotomie, les résultats se sont améliorés entre les 3 évaluations et cette différence est statistiquement significative (p=0,04).
Notamment entre 2005 et 2015 (p=0,03) (Tableau VIII).
Concernant le nom de l’opérateur de la suture de l’épisiotomie, les résultats se sont améliorés en 2015 en comparaison à ceux de 2005 et 2007 mais cette différence n’est pas statistiquement significative (Tableau VIII).
Concernant le(s) type(s) de fils utilisé(s), les résultats se sont améliorés en 2015 en comparaison à ceux de 2005 et 2007 mais cette différence n’est pas statistiquement significative.
Néanmoins, nous pouvons observer que p=0,07 ce qui signifie que la différence se rapproche du seuil de significativité (Tableau VIII).
Concernant le compte rendu de la réfection, les résultats se sont statistiquement détériorés, que ce soit entre 2005 et 2015 (p=0,001) et entre 2007 et 2015 (p=0,001). Il est retrouvé moins de compte rendu complet, en revanche, il n’y a plus de compte rendu absent. (Tableau VIII).
Concernant l’évaluation de la douleur lors de la réfection et en suites de couches, les résultats sont les mêmes en 2005 et 2015. Ils se sont détériorés entre 2007 et 2015 mais cette différence n’est pas statistiquement significative (Tableau VIII).
Concernant la présence d’une anesthésie au moment de la réfection, les résultats se sont améliorés entre les 3 évaluations et cette différence est statistiquement significative (p=0,01).
1. Critiques de l’étude : 1.1. Puissance de l’étude :
D’après l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, s’agissant de la tenue du dossier, un effectif limité à 30 dossiers par service ou unité fonctionnelle parait suffisant pour apprécier la situation (55).
Dans cette étude, 100 dossiers ont été audités parmi les 287 accouchements ayant été effectués avec une épisiotomie durant la période du 1er juillet au 1er décembre 2015 enregistrés à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes.
1.2. Forces et limites de l’étude :
Le recueil des données a été réalisé de façon « rétrospective », conformément aux recommandations de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Cela implique que les professionnels n’ont pas pu modifier leurs pratiques spécialement au moment de l’étude des dossiers, ce qui aurait pu être le cas dans une démarche avec un recueil prospectif des données et aurait ainsi entraîné un biais.
Tous les dossiers ont été audités par une seule et même personne, permettant un recueil homogène des données de la grille de recueil de l’audit. Cela permet d’assurer une certaine cohérence dans l’analyse des dossiers et limite le risque d’erreur de classification.
On dénombre une centaine de sage-femme à la maternité de type III au sein de la région Auvergne - Rhône-Alpes. L’échantillon était restreint à une période de cinq mois pour l’évaluation, cela sous-entend que l’analyse n’a pas pu prendre en compte l’ensemble des sages-femmes travaillant en salle de naissance et que celle-ci était limitée à une période de l’année.
L’évaluation portait surtout sur l’impact des RPC relatives à l’épisiotomie du CNGOF et du CNSF de 2005, hors aucune précision n’est donné sur le remplissage du dossier dans ces recommandations. En revanche, l’ANAES, dans les réglementations et
recommandations sur le dossier patient propose les informations que doivent contenir un compte rendu opératoire (4). L’épisiotomie étant assimilée à un acte de petite chirurgie.
Malgré cela, il n’existe pas de consensus professionnel ou de textes précisant explicitement les données devant figurer dans le compte rendu d’épisiotomie.
En revanche, l’article L1111-2 de la loi du 4 mars 2002 précise que « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou action de prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent [...] » (56).
L’amélioration de la prise en charge des femmes passe par une tenue complète du dossier qui assure la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins. La sage-femme, comme les autres professionnels médicaux est soumise à un risque médico-légal élevé, et la responsabilité personnelle et médicale de chacun est engagée dans la rédaction du compte rendu de l’accouchement et ses suites.