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3.3.1 Anamnese

A Nena (fêmea castrada, de raça cruzada de Pastor Alemão, 12 anos, com peso de 18,5 kg) foi trazida à consulta pelo proprietário no dia 15/12/2011 depois de ter visitado duas clínicas veterinárias com sinais clínicos de epistaxe ocasional e leve descarga nasal. Nessas clínicas instituíram-lhe um tratamento à base de antibióticos (enrofloxacina, Baytril®), e AINEs (robenacoxib, Onsior®) tendo-se observado uma melhoria transitória dos sinais clínicos, de acordo com o relato do proprietário. No entanto os sinais clínicos reapareceram e os donos decidiram recorrer ao Hospital Clínico Veterinário Cardenal Herrera, para uma terceira opinião. Estava vacinado e desparasitado. A sua alimentação baseava-se em ração seca duas vezes ao dia, com água à disposição. Os proprietários não notaram nenhuma alteração ao nível da urina e fezes. Vive dentro de casa sem a companhia de outros animais.

3.3.2 Exame físico

Ao exame físico o animal apresentava-se alerta, postura normal em estação, locomoção e decúbito e condição corporal normal. Apresentava movimentos respiratórios do tipo costoabdominal, com frequência respiratória de 25 rpm. As mucosas estavam rosadas, lisas e brilhantes. O TRC era de 2 segundos e a prega de pele mostrou um nível adequado de hidratação. O pulso era forte, regular, intenso, sincrónico e simétrico, com uma frequência de 120 bpm. A auscultação cardiopulmonar não revelou a presença de sons anómalos. A temperatura corporal era normal (38ºC). O pelo estava sedoso e brilhante. Na palpação dos gânglios linfáticos superficiais pode observar-se que estes não apresentavam alterações de tamanho, forma, consistência ou aderências e a sua palpação não era dolorosa. No entanto, a nível nasal foi possível observar que apresentava uma obstrução na fossa nasal esquerda com a ausência de corrimento nasal e/ou ocular.

3.3.3 Diagnósticos diferenciais

Os diagnósticos diferenciais possíveis, tendo em conta os sinais clínicos, podiam ser: neoplasia nasal, rinite bacteriana ou por fungos (Aspergillus sp.), rinite linfocitica plasmocitica, alterações de coagulação, hipertensão, corpo estranho e traumatismo.

3.3.4 Exames complementares

O hemograma e bioquímica sérica revelaram resultados que se encontravam dentro dos valores normais para a espécie.

Quadro 8- Valores do hemograma da Nena na primeira consulta.

Parâmetros Valores Intervalos de referência

GV 7,4 (N) mil/ µl (5,5- 8,5) Ht 43 (N) % (37-55) Hb 14,3 (N) g/dl (10-18) VCM 60 (N) fl (60-77) HCM 19,1 (N) pg (19-25) CHCM 32.9 (N) g/dl (32-36) PLT 345 (N) mil/ µl (200-500) GB 8,7 (N) mil/ µl (6-17) Neutrófilos + basófilos 5,1 (N) 3-13 Eosinófilos 0,4 (N) 0,1-1,2 Linfócitos 2,6 (N) 0,5-4,9 Monócitos 0,6 (N) 0,2-1,3

Quadro 9- Resultados da bioquímica sérica da Nena na primeira consulta.

Parâmetros Valores Intervalos de referência

Albumina 2,92 (N) g/dl (2,5- 4,5) FAS 227 (N) UI/l (29-250) Creatinina 1,30 (N) mg/dl (0,5-1,9) Glucose 119 (N) mg/dl (60-120) ALT 44 (N) UI/l (0-100) PPTs 6,42 (N) g/dl (5,2-7,6) Ureia 22,3 (N) mg/dl (18-40)

Realizaram-se ainda radiografias torácicas em três projeções: lateral direita, lateral esquerda e ventrodorsal (Figura 11- A,B e C). Apenas foi detetável mineralização da parede dos brônquios e padrão broncointersticial generalizado, frequente em animais geriátricos (como a Nena já tem 12 anos este achado foi interpretado como não tendo significado clínico significativo). Não foram visíveis metástases pulmonares. Observou-se ainda um conteúdo radiopaco na zona pilórica, compatível com ossos e alimentos ingeridos, apesar de ser importante descartar outras causas.

A B C

Figura 11- Projeções radiográficas torácicas onde se observa conteúdo radiopaco na zona pilórica e padrão broncointersticial; A- lateral direita. B- lateral esquerda. C- ventrodorsal.

A observação da ecografia abdominal não revelou quaisquer alterações o que levou à confirmação de que a zona radiopaca pilórica estava apenas relacionada com a presença de alimentos.

Foi efetuada de igual forma, uma tomografia computorizada (TC) da região nasal, em que se observou a cavidade nasal esquerda completamente ocupada por tecido mole/ líquido. Os cornetos nasais e o labirinto etmoidal estavam afetados, no entanto, pareceu não haver osteólise do septo nasal, osso palatino, nasal ou maxilar. O seio frontal ipsilateral encontrava-se repleto de líquido (figura 12).

Por fim, ainda se procedeu à realização de uma rinoscopia com anestesia geral e posterior execução de biópsia de vários fragmentos obtidos, sendo o maior 1 ×0,3 ×0,3 mm. Durante a rinoscopia pode observar-se que a cavidade nasal estava eritematosa, tendo ocorrido uma hemorragia nasal iatrogénica (ligeira e transitória), durante o procedimento.

Figura 12- TC realizada antes do inico do tratamento, mostrando a cavidade nasal esquerda completamente obstruída.

O relatório histopatológico, relativo à análise da biópsia efectuada, indicou uma neoplasia maligna do tipo mesenquimatoso, em que a morfologia celular era muito variável, com áreas de hemorragia, fibrina e fragmentos de epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado (epitélio da cavidade nasal). As células neoplásicas apresentavam morfologia fusiforme ou redondeada, núcleos redondos ou ovalados, em posição central com nucléolos evidentes. Em algumas áreas, observaram-se células gigantes multinucleadas (4-12 núcleos), material eosinofílico e homogéneo, extracelular (provavelmente osteóide), enquanto noutras zonas se observaram ilhotas de células redondas de aspeto condroide. O grau de anisocitose e anisocariose era baixo e não se observaram figuras mitóticas (figura 13, A e B).

Foi utilizada coloração imunohistoquimica de Vimentina, um marcador de células mesenquimais, muitas vezes utilizada para auxiliar no diagnóstico de sarcomas (figura 13–B).

3.3.5 Diagnóstico

Tendo em conta estes resultados, concluiu-se que se tratava de um sarcoma

indiferenciado, não sendo possível precisar o tipo específico de sarcoma, correspondendo a um

A B

Figura 13- Biópsia dos fragmentos nasais obtidos por rinoscopia. A- Coloração Hematosilina Eosina. B- Coloração Vimentina (positiva nas células mesenquimais e negativa em células epiteliais normais).

3.3.6 Tratamento

Optou-se pela continuação do AINE, robenacoxib (Onsior ®, Novartis Animal Health), 1mg/kg, PO, uma vez que já o estava a utilizar, alternado com toceranib fosfato (Palladia®, Pfizer Animal Health) a 2,5 mg/kg, PO, três vezes por semana (Segunda, Quarta e Sexta).

3.3.7 Evolução clínica

Em janeiro, 1 mês após o início do tratamento, a Nena manifestava aumento de peso (± 1 kg), continuava ativa, o dono referiu que não teve qualquer outro episódio de epistaxe, sem descargas nasais e ao exame fisico observou-se que a obstrução nasal esquerda já não era total pois existia passagem de ar nos dois orificios nasais. Continuou com o tratamento. O dono foi alertado, para informar o Veterinário caso observasse alguma alteração de saúde na Nena.

Em fevereiro (2 meses após ínicio de tratamento) a nível de exame físico, hemograma, bioquimica e pesquisa de sangue oculto nas fezes, por teste rápido, não se verificaram alterações dignas de registo.

Em abril, após 4 meses do inico do tratamento, foi realizado um raio-x torácico e uma nova TC. No raio-x torácico não se observaram alterações. Em relação à TC esta mostrou uma melhoria bastante significativa, nomeadamente no que se refere à obstrução apresentada inicialmente, agora visivelmente reduzida, confirmando a passagem de ar nos dois orifícios observada ao exame físico (Figura 14 – Após quatro meses de tratamento). Confirmou-se assim que após quatro meses de tratamento, o animal apresentava uma remissão parcial do tumor nasal.

Passado 1 mês (maio) foi realizada novamente uma TC e observou-se progressão da doença neoplásica. Foi então ajustado o tratamento, começando a tomar Palladia®, QOD em vez de três vezes por semana, e adicionou-se ainda clorambucilo 2 mg/m², QOD, PO.

Pré tratamento Após 4 meses tratamento

Figura 14- Comparação da TC antes e após 4 meses de tratamento.

Não nos foi possível continuar a acompanhar a evolução deste caso. No entanto, soubemos que até setembro de 2012, a Nena continuou sem apresentar quaisquer sinais clínicos associados à lesão tumoral (epistaxis e espirros), assim como a ausência de efeitos secundários, relativos à administração do palladia ®, clorambucilo e/ou robenacoxib. Estas informações,

podem significar uma possível estabilização ou uma evolução não significativa da lesão tumoral, durante pelo menos mais 4 meses.

4. Discussão

A quimioterapia metronómica só muito recentemente tem vindo a ser estudada e utilizada clinicamente em Medicina Veterinária. Iniciou-se apenas em 2007, com o estudo de Lana e colaboradores (Lana et al., 2007), sendo muitos dos dados utilizados na Medicina Veterinária extrapolados da Medicina Humana.

Ao longo do estágio realizado no Hospital Clínico Veterinário da Universidade Cardenal Herrera, foi possível acompanhar vários casos oncológicos, em que a percentagem maior foi de linfomas. Verificou-se ainda que em apenas 33% (n= 5) do total de casos observados (n= 15), foi utilizada quimioterapia metronómica. Nota-se assim, que apesar de uma percentagem baixa, esta recente forma de tratamento, começa a ser introduzida neste hospital e como já foi referido anteriormente, na oncologia veterinária em geral.

Foram apresentados neste trabalho, três casos clínicos nos quais se utilizou como tratamento, agentes quimioterápicos clássicos (ciclofosfamida ou clorambucilo), AINEs inibidores preferenciais da COX-2 (meloxicam ou robenacoxib) e/ou o toceranib fosfato (Palladia ®) considerado como um inibidor do recetor da tirosina quinase, com atividade antineoplásica e antiangiogénica (London, 2009). Neste trabalho, os quimioterápicos clássicos foram utilizados em doses mais baixas às tradicionais, de forma contínua e sem períodos de intervalos prolongados entre aplicações, de acordo com o postulado pelos criadores do conceito de quimioterapia metronómica (Hanahan et al., 2000).

O objetivo da apresentação destes casos clínicos, consiste numa avaliação e acompanhamento da resposta e efeitos secundários em animais com doença oncológica sujeitos a esta nova terapia, tentando identificar as vantagens e desvantagens dos diferentes protocolos usados. Embora o número de casos aqui apresentado seja reduzido, procuraremos, com as devidas precauções, fazer uma comparação com o publicado por outros estudos.

Em relação ao caso numero 1, o Bumba, apresentava um CCE digital, muito provavelmente por uma recidiva após cirurgia com excisão incompleta. A zona digital constitui uma das localizações mais comuns do CCE em cães, representando 25-52% dos tumores digitais em canídeos (Hargis et al., 1977; Northrup & Gieger, 2010).

O Bumba é de raça Schnauzer miniatura com o peso de 7,5 Kg, apesar das raças que parecem ter maior predisposição serem as raças grandes (75%), entre as quais Schnauzer Gigante, Golden e Labrador Retriever, Standart Poodle e Cocker Spaniel (Wobeser et al., 2007).

Em relação à idade (12 anos), e sexo (macho), encontram-se de acordo com o descrito na literatura, uma vez que ocorre em animais com idade média de 10 anos, com maior prevalencia em machos (Wobeser et al., 2007; Northrup & Gieger, 2010).

Os CCEs surgem como lesões de pele, solitárias ou multiplas, erosivas, proliferativas ou nódulares que podem ser acompanhadas de eritema. A ulceração e a formação de crostas são comuns e pode estar associado a tecido fibroso, tornando a lesão endurecida, especialmente quando é crónica. Podem ainda ser acompanhadas por claudicação, hemorragia e divisão ungueal (Northrup & Gieger, 2010; Blackwood, 2011). O Bumba apresentava assim, uma lesão na extremidade posterior esquerda, nódular e ulcerada (semelhante ao descrito anteriormente), com tamanho de 2,6 cm, acompanhada de eritema, alguma hemorragia e já com alguma formação de crostas. Apresentava ainda à palpação dos gânglios linfáticos superficiais, um aumento de tamanho do gânglio poplíteo esquerdo (3,1 cm), o que poderia indicar uma suspeita de formação de metástases no gânglio regional, pois de acordo com um estudo (Wobeser et al., 2007), os CCEs digitais apresentam uma maior taxa de metastização que os que ocorrem em outras zonas.

Apesar do Bumba quando foi consultado pela primeira vez no HVCH, ter história pregressa de uma neoplasia a nível digital, com excisão incompleta, e de no exame físico, se suspeitar de uma recidiva do tumor excisado anteriormente, é importante considerar também como diagnósticos diferenciais outras causas para além de CCE, como traumatismo, melanoma e paroníquia. O CCE subungueal, é muitas vezes mal diagnosticado, juntamente com o melanoma (outro tumor comum desta zona), com a presença de uma infeção subungueal (paroníquia) (North & Banks, 2009).

Assim, para um diagnóstico conclusivo, foi necessário a realização de exames

complementares, entre os quais hemograma e bioquimica sérica, radiografias torácicas e como

método de diagnóstico principal a citologia aspirativa do ganglio poplíteo esquerdo. Estes exames encontram-se de acordo com o descrito por vários autores, os quais referem que o

diagnóstico deve ser feito por citologia por aspiração com agulha fina ou biópsia excisional da

lesão, citologia do linfonodo regional e ainda com recurso a radiografias torácicas/ TC (North & Banks, 2009; Northrup & Gieger, 2010; Whitney & Benet, 2010). A correlação com a apresentação clínica é essencial (North & Banks, 2009).

No caso do Bumba as análises sanguíneas e as radiografias torácicas para pesquisa de metástases, permitiram concluir que não havia alterações dignas de registo. Quanto à citologia, foi realizada no gânglio poplíteo, uma vez que este se encontrava hipertrofiado, para confirmar a suspeita inicial de metástases a nível do gânglio regional.

O CCE é representado por células individualizadas angulares, tipicamente grandes, apesar de exibirem anisocitose marcada. Os núcleos são redondos, grandes, podem apresentar um padrão de cromatina muito denso ou fibroso e conter múltiplos nucléolos proeminentes e de tamanho e forma irregular. O citoplasma abundante é facilmente identificável, uma vez que é angular e marcadamente basofílico, com vacúolos perinucleares. As células tumorais frequentemente estão presentes em conjunto com células inflamatórias, devido muitas vezes à ulceração presente dos tecidos lesionados (Meinkoth, 2009; Whitney & Benet, 2010).

No caso da citologia ganglionar do Bumba, esta relevou muitas das características referidas na literatura, só não se visualizaram vacúolos perinucleares. Assim foi possível concluir que o Bumba apresentava um CCE a nível digital, já com metástases a nível do gânglio regional. Uma outra observação importante foi o facto de na citologia ganglionar não se observarem linfócitos (células representativas dos gânglios), o que poderia indicar uma invasão já completa do gânglio por células tumorais.

Em relação aos tratamentos referidos por varios autores, estes podem ir desde terapia fotodinamica ou crioterapia no caso de lesões pequenas superficiais até cirurgia com amputação, radioterapia, ou a combinação dos dois, e quimioterapia em tumores de dimensões consideráveis ou invasivos (revisto por North & Banks, 2009). No entanto, não há nenhum tratamento com resultados significativos, estando associados a tempos curtos de controlo da doença e à presença de um fraco prognóstico devido à probabilidade de recorrencia (Northrup & Gieger, 2010). O Bumba, anteriormente já tinha realizado uma cirurgia de amputação do dígito. No entanto, a excisão foi incompleta e pelo diagnóstico verificado, concluiu-se que seria uma recidiva local de CCE. Como o gânglio regional já estava invadido, optou-se por outro tratamento que não a cirurgia e para evitar em primeiro plano a amputação total da extremidade esquerda, optando-se por um tratamento com recurso à quimioterapia metronómica. Iniciou-se assim o tratamento com toceranib fosfato (Palladia®) na dose de 2,5 mg/kg, dose mais baixa do que a clássica (3,25 mg/kg), PO, Segundas, Quartas e Sextas, ciclofosfamida a baixas doses (10mg/m2), SID, PO e meloxicam (Metacam®) na dose de 0,1 mg/kg, SID, PO.

Não há até ao momento nenhum estudo com quimioterapia metronómica, nem com estes agentes em conjunto, em CCEs. Existem no entanto, estudos com estes fármacos de forma separada e em vários tipos de carcinomas, que manifestaram alguns resultados preliminares sugestivos de um possível benefício clínico. Num estudo recente e preliminar, realizado em vários tipos de sarcomas e carcinomas, 15 animais receberam Palladia® a 2.75 mg/kg QOD, e após 14 dias, foi adicionada ciclofosfamida oral a 15 mg/m2/SID (Mitchell et al., 2012). Os

semanas de tratamento, similar ao observado no dia 14, quando foi administrado apenas toceranib. Demonstraram no entanto, um aumento significativo nas concentrações séricas de IFN-y, que está inversamente correlacionada com número de Treg e sugere uma potencial melhoria nos efeitos imunosupressivos nas células Treg.

Assim, para além dos possíveis efeitos antineoplásicos e antiangiogénicos do Palladia ® este parece também atuar com imunomodelador, e quando utilizado em combinação com a ciclofosfamida em regime metronómico, parece existir um aumento dos efeitos imunomodeladores (London, 2009; Mitchell et al., 2012). A utilização de ciclofosfamida metronómica a dose de 15 mg/kg também manifestou potenciais efeitos antiangiogénicos e imunomodeladores (Burton et al.,2011). No entanto, estudos adicionais deverão ser realizados para uma melhor caracterização dos efeitos antineoplásicos, antiangiogénicos e imunomoduladores da combinação de Palladia ® e ciclofosfamida a doses baixas.

No caso do Bumba, as doses e a frequência do tratamento, foram baseados, em vários estudos que utilizaram a ciclofosfamida e/ou o Palladia® (Elmslie et al.,2008; London et al., 2009; London et al., 2012; Mitchell et al., 2012).

Em relação à dosagem de ciclofosfamida (10 mg/m2), no estudo de Elmslie et al.,2008, em que se utilizou a mesma dosagem de ciclofosfamida, este agente apresentou intervalos livres de doença maiores do que no grupo controlo, e níveis de toxicidade muito reduzidos, no entanto, no estudo de Burton e colaboradores (Burton et al.,2011), sugere-se que a ciclofosfamida à dose de 15mg/m2/SID, parece manifestar maiores efeitos imunomodeladores.

Quanto à dosagem de Palladia® utilizada (2,5 mg/kg), segundo London e colaboradores, (London et al., 2012), a utilização de Palladia ® em doses inferiores (2,5-2,8 mg/kg) à MDT de 3,25 mg/kg, poderá de igual forma, apresentar benefícios clínicos, sendo possível conduzir a uma administração do antineoplásico a longo termo. Mais recentemente, outro estudo (Mitchell et al., 2012) que utilizou a dose de 2,75 mg/kg, manifestou efeitos imunomodeladores, no entanto, só foram avaliados os efeitos do Palladia ® como único tratamento apenas durante 2 semanas. Quanto ao sistema Segundas, Quartas e Sextas, apesar de ter sido o utilizado para o caso do Bumba, e de ser utilizado com o objetivo de redução da frequência da dose, parece que um esquema de dosagem mais frequente, QOD (esquema recomendado), em relação ao sistema Segundas, Quartas e Sextas, pode estar associado a um aumento da resposta ao tratamento (London et al., 2012). No entanto, o benefício ainda não é claro.

Em relação à utilização de um AINE (meloxicam), no caso do Bumba, de facto os AINEs são utilizados frequentemente em tratamentos metronómicos, em conjunto sobretudo com a ciclofosfamida (Lana et al., 2007; Elmslie et al.,2008; Marchetii et al., 2012). Dois estudos

recentes têm incluido também os AINEs em conjunto com o Palladia ® (Chon et al., 2012; London et al., 2012).

Em geral, ainda não se compreende em profundidade o papel dos AINEs na inibição tumoral, e clinicamente não se encontraram até ao momento, diferenças entre o uso de AINEs não seletivos como o piroxicam, ou os que inibem preferencialmente a COX-2, como por exemplo o meloxicam. Optou-se assim, neste caso, pela utilização do meloxicam, sendo este um AINE inibidor preferencial da COX-2, no entanto segundo Chon e colaboradores, (Chon et al., 2012), não pode ser garantida a segurança dos AINEs quando combinados com outros agentes, por exemplo Palladia®, sendo necessários mais estudos específicos.

Quanto à evolução clínica, o Bumba nos controlos seguintes, revelou uma boa tolerância ao tratamento em termos de possíveis efeitos secundários, nomeadamente não manifestou efeitos gastrointestinais, imunossupressores e/ou cistite hemorrágica, que muitas vezes ocorrem na utilização de ciclofosfamida, AINEs e/ou palladia ® (Crow et al., 1977; Lorimier et al., 2010; London, 2009; London et al., 2009). Assim em termos de efeitos secundários, este caso parece estar de acordo com vários estudos, relativamente à utilização em baixas doses de ciclofosfamida e/ou palladia ® em conjunto com AINEs, nos quais os efeitos secundários foram considerados reduzidos (Elmslie et al., 2008; Chon et al., 2012; Mitchell et al; 2012). No entanto, em termos da lesão tumoral, esta não apresentou uma resposta positiva, continuou sempre a progredir, envolvendo a zona tibial, com ulceração. Optou-se então, pela amputação da extremidade posterior esquerda, e pela continuação do tratamento sistémico desta vez com clorambucilo, em dose metronómica de 2mg/m2, QOD, PO, e meloxicam na dose de 0,1 mg/kg, SID, PO.

A escolha do clorambucilo, justifica-se uma vez que este fármaco parece inibir os percursores vasculares endoteliais, a baixas concentrações (Leach et al., 2012). O clorambucilo tem ainda a vantagem de apresentar uma toxicidade mínima ao nível da medula óssea e sistema gastrointestinal (Chun et al., 2007; Leach et al., 2012). O presente caso, até maio de 2012, de facto, não manifestou alterações a nível de hemograma, bioquímica e efeitos gastrointestinais.

De referir que ainda em maio, foram diagnosticadas metástases ao nível do gânglio

inguinal esquerdo, tendo sido confirmada a ausência de resposta ao tratamento e respectiva

progressão da doença neoplásica. Neste ponto a decisão clínica passou por instituir nova terapêutica, com recurso a doses citostáticas clássicas. Foram administrados a carboplatina e posteriormente doxorrubicina, no entanto a lesão não revelou nenhuma involução, permanecendo como doença progressiva, sem resposta a nenhum dos tratamentos instituídos, quer metronómicos, quer clássicos. Durante estes últimos tratamentos foi ainda visível uma

imunossupressão, nomeadamente uma leucopenia por linfopenia, devido à progressão tumoral e aos efeitos secundários dos quimioterápicos administrados em doses clássicas.

Ao longo do tratamento com quimioterapia metronómica, apesar de se verificar doença progressiva, desde a presença do CCE digital e de metástases no gânglio poplíteo, até à amputação e posterior aparecimento de metástases no gânglio inguinal, passaram-se aproximadamente 5 meses (aproximadamente 182 dias). Tendo em conta a localização inicial subungueal e os critérios de malignidade na citologia, comportou-se de forma bastante agressiva. Assim, possivelmente, em casos agressivos a quimioterapia metronómica pode não ser suficiente, ou pelo menos em alguns tipos de neoplasias.

Em relação ao caso número 2, o Jake apresentava um melanoma a nível digital (subungueal), com características similares às descritas na literatura (Gross et al., 2005; Withrow & Vail, 2007), a qual refere que os melanomas ocorrem sobretudo ao nível do espaço subungueal e nas junções mucocutâneas. Quanto à raça (West Highland White Terrier) e idade (7 anos) este