Localisation et diamètre

La plupart des anévrysmes de l'artère splénique sont petits, de diamètre inférieur à 3 cm. Les anévrysmes géants sont très rares [89]; nous avons rapporté un cas d'anévrysme de l'artère splénique (obs. N°4) faisant 32/23mm.

Ces anévrysmes sont sacculaires, multiples dans 20% des cas et siègent dans 80% des cas au niveau de la partie moyenne ou distale de l'artère splénique.[49]

Les anévrysmes de l'artère hépatique sont habituellement solitaires et extra-hépatiques dans 80% des cas.

Les petits anévrismes hépatiques sont en général fusiformes ; en cas de diamètre supérieur à 2 cm, ils sont plutôt sacciformes.

Les anévrismes de l'AMS siègent principalement sur son tronc, sur ces 5 premiers centimètre. Ceux de ses branches sont solitaires de diamètre inférieur à 1,5cm et souvent de localisation jéjunale. Ils sont enfouis dans le mésentère, ou en sous muqueux.

Chez nos deux malades (obs N°2 et N°3) on a constaté deux anévrismes de l’AMS mesurant respectivement 2,4 cm et 7,2 cm.

Les anévrismes du tronc coeliaque sont associés dans 18% des cas à un anévrisme aortique et dans 38% à un autre anévrisme splanchnique. Ils sont en général sacculaires et atteignent volontiers la partie distale du tronc coeliaque.[97]

Chez notre malade (obsvN°1), l’anévrysme du tronc cœliaque s’étend jusqu’à la naissance des artères hépatique et splénique.

II- LES PRINCIPALES ETIOLOGIES : 1. L'athérosclérose :

Actuellement, elle est de plus en plus en cause dans la formation d'anévrysmes des artères viscérales; du fait du vieillissement de la population et de la diminution du nombre des causes infectieuses.

Les anévrismes athéroscléreux surviennent soit sur des lésions athéroscléreuses disséminées à tout l'arbre vasculaire soit plus fréquemment de manière localisée, sur un arbre vasculaire normal. Dans ces derniers cas, il s'agit habituellement de l'évolution athéroscléreuse d'une lésion préexistante (dysplasie, média nécrose kystique ou anomalie congénitale). Les turbulences hémodynamiques locales et la perturbation des flux circulants dans le sac anévrismal expliquent certainement cette évolution. Ces anévrismes athéromateux vrais sont généralement uniques, le plus souvent fusiformes [50], et sont très pourvoyeurs d'accidents thromboemboliques.

Ils s'observent au sein d'une population plus âgée, majoritairement de sexe masculin, et s'associent volontiers à des anévrismes d'autre localisation, en particulier aortique et à des lésions occlusives athéroscléreuses des artères cérébrales, coronariennes, rénales ou des membres inférieurs.[51]

L'athérosclérose présente la principale étiologie des anévrysmes des arcades duodeno-pancréatiques avec un taux de 60% des cas, des anévrysmes vrais extra-hépatiques (33%), de ceux de l'artère gastro-duodénale et plus récemment des anévrysmes du tronc coeliaque avec un taux de 42% des cas.[52,53,54,55,56]

De même, elle semble être une étiologie importante en cas des anévrysmes des branches de l'AMS et ceux de l'artère mésentérique inférieure (AMI).

L'athérosclérose vient au second rang, des étiologies des anévrysmes de l'AMS après l'infection, avec une incidence de 25% des cas ; par contre elle n'est qu'un processus secondaire aux turbulences sanguines intra-anévrysmales en cas d'anévrysme splénique et rénal.

2. La dysplasie fibromusculaire [50]

Les dysplasies fibromusculaires représentent une maladie polymorphe de la paroi artérielle, affectant plus souvent la femme jeune, de race blanche. Selon l'histologie des lésions, on distingue les DFM médiales ou péri médiales, intimales et adventicielles. Ces dernières sont rares. Les lésions peuvent affecter simultanement plusieurs segments d'une artère, séparés par des segments sains, et plusieurs territoires artériels. Elles peuvent associer des lésions occlusives et anévrysmales et affecter l'ensemble des artères viscérales et leurs voies de suppléance.

Les anévrysmes dysplasiques sont habituellement sacciformes, siégeant isolément sur une artère saine, en amont, en aval ou au niveau des branches de division de premier ordre.

Ils sont multiples dans 5% à 20% des cas en fonction de la topographie. Ils sont volontiers remaniés par l'athérosclérose et les calcifications pariétales sont fréquentes. La présence de thrombus intra-sacculaire est inhabituelle, ce qui explique la rareté des embolies. Leur risque évolutif est la rupture dont la survenue ne semble pas directement sous la

La dysplasie fibromusculaire représente l'étiologie principale des anévrysmes de l’artère rénale et ceux de l'artère splénique.

Ainsi les anévrysmes dysplasiques représentent jusqu'à 90% des cas des anévrysmes rénaux et 40% des cas des anévrysmes spléniques. [50,57]

Les patients atteints de dysplasie médiale sont 6 fois plus souvent porteurs d'anévrysmes spléniques qu'une population témoin. Ces lésions sont souvent associées à des anévrysmes intra-cérébraux.[49]

Les dysplasies fibromusculaires representent respectivement 24%,17%,13%, et 6% des anévrysmes extra hépatiques, des anévrysmes du tronc coeliaque, de ceux de l'AMI et de l'AMS.[58,54,55]

Elle semble aussi être une cause principale des anévrysmes des branches de l'AMS et des anévrysmes périgastriques. Par contre c'est l'une des étiologies rares des anévrysmes des arcades duodéno-pancréatiques et ceux de l'artère gastroduodenale.

3. L'infection :

Les anévrysmes mycotiques sont secondaires à la migration d'emboles à point de départ cardiaque (observation N°3). Ils sont devenus relativement rares grâce au progrès diagnostiques et thérapeutiques effectués dans le domaine des endocardites bactériennes.

Ils compliquent 5% des endocardites. Ils sont multiples dans 25% des cas et siégent habituellement aux bifurcations artérielles. Il s'agit le plus souvent d'anévrysmes sacciformes et sont plus fréquents chez les toxicomanes. [50]

Les anévrysmes infectieux primaires sont plus fréquents. Ils compliquent dans 75% à 95% des cas une lésion artérielle préexistante, qu'il s'agisse d'une plaque athéromateuse, d'un anévrysme ou d'une anomalie congénitale. Les germes en causes les plus fréquemment retrouvés sont les salmonelles, staphylococcus aureus, les streptocoques, pseudomonas, et Echérichia-coli. D'autres infections peuvent aussi être en cause telles que la syphilis et la tuberculose.

Leur localisation préférentielle, après l'atteinte aortique, est l'AMS. Malgré une incidence en diminution, les infections sont responsables de 30 à 50% des anévrysmes de l'AMS dont elles restent la principale étiologie. [50] Les problèmes de toxicomanie et de Sida risquent d'entraîner une augmentation de l'incidence de ces lésions.

L'AMS est plus fréquemment touchée que les autres artères digestives par les emboles septiques, d'origine cardiaque ou septicémique. Cette fréquence est liée au calibre de l'artère, à sa direction légèrement oblique en avant (angle d'émission de 45°) et à son haut débit.

Dans 82% des cas, l'embole se loge dans le segment compris entre l'artère duodéno-pancréatique et l'artère colique moyenne.

L'ostium est rarement intéressé ainsi que les artères distales.[59]

Les anévrysmes infectieux par contiguïté témoignent de la propagation directe ou par voie lymphatique de germes provenant d'un foyer infectieux de voisinage. Ils compliquent certaines cholécystites, sigmoïdites...[52]

Les anévrismes infectieux, jadis considérés comme les plus fréquents, ne représentent plus que 10% des anévrismes de l'artère hépatique, dans lesquelles on retrouve les anévrismes post transplantation hépatique dont l'incidence a nettement diminuée (1% des cas) avec l'utilisation des antibiotiques.[60]

De même, avant 1950, 50% des anévrysmes du TC étaient d'origine infectieuse en particulier syphilitique, alors qu'actuellement ils sont devenus rares puisque dans la série récente étudiée par Edouard kieffer, à propos des 106 cas recensés dans la littérature de 1984 à 1999, l'infection n'a été retrouvée que dans seulement 6 cas. [54]

Dans une série récente de 8 cas d'anévrysmes de l'AMI, publiée par Shanley et coll, l'infection en était la cause dans 13% des cas.[58]

Par ailleurs, l'infection présente l'une des étiologies principales des anévrysmes de l'artère gastro-duodénale et des anévrysmes des branches de l'AMS. L'artère rénale et l'artère splénique sont rarement touchées.