Les pathologies cardiovasculaires

a) La cardiopathie ischémique

La pathogénie de la coronaropathie et de la maladie vasculaire est évidente puisque 50 à 70 % des patients adressés pour chirurgie vasculaire ont des manifestations cliniques d'ischémie myocardique. De plus, un nombre significatif de patients avec une coronaropathie peuvent avoir des épisodes d'ischémie sans manifestations cliniques(ischémie silencieuse), ceci implique la mise en œuvre de méthodes de détection d'une coronaropathie infraclinique, comme l'épreuve d'effort, les techniques d'imagerie avec stress pharmacologique regroupant la scintigraphie myocardique au thalium-dipyridamole et l'échographie avec injection de dipyridamole ou de dobutamine chez les patients incapable de faire un test d'effort.

Déterminer l'existence et la sévérité d'une coronaropathie est un aspect fondamental de l'évaluation préopératoire des patients en chirurgie vasculaire puisque récemment, il a été mis en évidence que les épisodes d'ischémie myocardique peropératoire sont corrélés dans 40 à 60 % à la survenue d'infarctus, principale cause de mortalité après une chirurgie de l'aorte ou d'une de ces principales branches.

Ainsi, tous les efforts doivent être faits pour obtenir un contrôle médical maximal de 1^’ischémie myocardique grâce à l'association de B-bloquants, de dérivés nitrés, et /ou d'inhibiteurs calciques. La réalisation d'angioplastie coronarienne percutanée ou de pontage aorto-coronarien peut être nécessaire, elle permet la diminution de la mortalité opératoire associée à la chirurgie vasculaire.

b) L'HTA :

L'hypertension artérielle est la principale cause d'hypertrophie ventriculaire gauche et d'insuffisance cardiaque congestive chez l'adulte.

Environ 40% des patients ayant une pathologie anévrismale de l'aorte et de ses branches sont hypertendus en préopératoire. Ceci reflète la fréquence importante des traitements antihypertenseurs inadéquats dans cette population.

Ces patients hypertendus peuvent présenter de façon inattendue une détérioration hémodynamique importante, en réponse à une hypovolémie, à une tachycardie ou à un trouble de rythme. De plus, l'HTA et l'HVG sont des facteurs de risque importants pour la survenue d'une ischémie myocardique périopératoire.

Il est donc recommandé que tous les patients hypertendus soient équilibrés en préopératoire. Il est souhaitable que tous les médicaments anti-hypertenseurs, à l'exception éventuelle des IEC soient poursuivis jusqu'à l'intervention et repris le plutôt possible en post-opératoire.

En cas d'anévrysmes des artères rénales, la fibrodysplasie musculaire et la maladie de Takayasu reste les étiologies les plus fréquentes. Ce qui explique la fréquente association des lésions sténosantes. Ainsi, avant le traitement chirurgical de ces anévrysmes, il est nécessaire de chercher une hypertension réno-vasculaire pouvant nécessiter un traitement chirurgical au même temps que celui de l'anévrysme. Le chirurgien doit s'attacher particulièrement aux points suivants :

- Le bilan étiologique de l'HTA : S’agit-il- d'une hypertension réno-vasculaire ?

Les symptômes classiques évocateurs de l'HTA réno-vasculaire restent à la base du diagnostic. Ainsi, une HTA brutale ou survenant avant l'âge de 30 ans ou après 50 ans, des signes d'artériosclérose diffuse, l'absence d'antécédent d'HTA dans la famille, la présence de souffles abdominaux, doivent suggérer le diagnostic et conduire à la réalisation d'un test au captopril qui mesure la rénine plasmatique périphérique en réponse à une seule dose de captopril administrée par voie orale, un test simple, très sensible, bien que moins fiable chez les patients présentant un certain degrés d'insuffisance rénale.

Les progrès en matière d'écho-doppler pulsé, la diffusion de la couleur, apportent des renseignements précis sur la présence et le degré de la sténose et ses conséquences en aval. Actuellement, l'artériographie numérisée par voie artérielle est l'examen de base ; elle fournit :

Des renseignements morphologiques : Disposition anatomique des artères rénales, état

des artères en aval, développement de la circulation collatérale, état du parenchyme rénal et l'état des artères digestives et des autres axes artériels abdominaux.

Des renseignements hémodynamiques : affirmant le caractère fonctionnel des sténoses

et l'existence d'une ischémie rénale.

Rarement, l'anévrysme rénal est responsable d'une HTA réno-vasculaire, il s'agit le plus souvent d'une sténose artérielle associée.

La recherche des critères de curabilité de l'hypertension réno-vasculaire

Dans la mesure du possible, le bilan préopératoire doit essayer de prévoir quels malades seront guéris de leur hypertension artérielle après l'intervention, l'absence de test prédictif unique, fiable à 100% amène à prendre en compte un ensemble de données dont la concordance indique une forte probabilité de guérison postopératoire.

Apparaissent ainsi comme de pronostic favorable :

Les données cliniques : âge jeune du malade, apparition récente de l'hypertension,

absence d'athérome artériel.

La nature dysplasique de la lésion artérielle.

La présence des critères urographiques et angiographiques suggérant l'existence dune

ischémie rénale.

L'élévation de l'activité rénine plasmatique, appréciée au mieux par prélèvement sélectif

au niveau des veines rénales.

L'abaissement tensionnel obtenu par blocage de l'activité rénine, consécutif à

l'administration d'inhibiteurs de l'angiotensine ou d'IEC.

- La recherche du retentissement viscéral de la maladie hypertensive

o Etude de la fonction rénale : La fonction rénale globale est appréciée par le taux de la créatinémie et la clairance de la créatinine.

o Le retentissement cardiaque : apprécié sur l’ECG, la radiographie pulmonaire et l'échographie cardiaque.

o Le retentissement encéphalique : Il est recherché par l'examen clinique et par l'examen du fond d'œil qui apprécie le stade évolutif de la rétinopathie hypertensive.

c) L'insuffisance cardiaque congestive

L'insuffisance cardiaque est détectée chez 5 à 15 % des patients soumis à une chirurgie vasculaire majeure. C'est également une complication post-opératoire rencontrée chez prés de 30% des patients après un pontage de l'aorte abdominale ou d'autres chirurgies vasculaires majeurs.

En pratique, l'insuffisance cardiaque indique l'incapacité du cœur à assurer un débit suffisant pour les besoins métaboliques normaux. Cette atteinte est généralement la conséquence d'une atteinte directe du myocarde (infarctus, cardiomyopathie) ou d'un travail prolongé contre une charge excessive (HTA chronique, pathologie valvulaire).

L'atteinte cardio-respiratoire lors de l'insuffisance cardiaque favorise l'apparition d'une hypoxémie ou d'hypotension peropératoire, d'un œdème pulmonaire, d'une acidose métabolique et d'arythmies graves. Enfin comme le ventricule gauche a perdu une grande partie de sa capacité à se contracter contre une charge, ces patients présentent une mauvaise tolérance au clampage aortique, aux réponses sympathiques liées à la stimulation chirurgicale ou à toute élévation opératoire de la post charge.

En vue de ces données physiopathologiques, il n'est pas surprenant que l'insuffisance cardiaque gauche soit reconnue comme un facteur de risque majeur après une cure d'anévrisme de l'aorte abdominale ou après d'autres opérations vasculaires.

Aussi, il est nécessaire de diviser les patients insuffisants cardiaques en deux groupes: Ceux qui présentent une insuffisance cardiaque décompensée se manifestant par un galop, une turgescence jugulaire et un œdème pulmonaire appartiennent au groupe à haut risque pour lequel la mortalité se situe entre 5 et 20%. Le risque de l'anesthésie dans ce groupe sont largement dues à une défaillance de la pompe cardiaque ou aux conséquences hémodynamiques. Et ceux qui présentent une insuffisance cardiaque stable, appartiennent au groupe à faible risque, pour qui la mortalité est seulement de 5%. Néanmoins les manifestations cliniques d'insuffisance cardiaque sont difficiles à apprécier, et une stratification du risque uniquement sur cette base peut être invalide chez les patients en chirurgie vasculaire.

En préopératoire le traitement de l'insuffisance cardiaque doit être énergique et minutieux. Il peut rarement être effectué en quelques heures. Pour cette raison; toutes les tentatives de traiter les patients en insuffisance cardiaque la veille pour une intervention le lendemain matin doivent être découragées. Les patients en décompensation sévère doivent être hospitalisés en préopératoire dans une unité de soins intensifs pour commencer un traitement agressif associant par voie parentérale des diurétiques, des vasodilatateurs et /ou

d) Troubles électrolytiques et arythmies

Les patients ayant une pathologie vasculaire développent fréquemment des troubles électrolytiques liés à l'administration des diurétiques ou aux complications de maladies coexistantes comme le diabète ou l'insuffisance rénale. L'hypokaliémie et l'alcalose métabolique secondaire à la mauvaise compensation des pertes urinaires en potassium et en bicarbonates liées aux diurétiques sont de loin, les troubles les plus fréquemment observés chez ce type de patients.

Les principes pour la prise en charge du patient hypokaliémique sont les suivants : 1. lorsqu'une déplétion potassique est suspectée et la kaliémie est < 3mEQ/1 ou si la

perte totale est estimée à au moins 20%, éviter toute intervention (sauf urgence) et compenser le potassium oralement sur une période de 3 à 4 jours jusqu'à ce que la kaliémie devienne normale.

2. lorsque l'apport par voie orale est impossible, utiliser la voie parentérale. Un apport rapide par voie intraveineuse de potassium doit être évité. En effet, ce traitement peut être plus dangereux lors de l'anesthésie que l'absence de correction, en risquant de provoquer une bradycardie, une arythmie, des troubles de la conduction voire un arrêt cardiaque.

Les arythmies sont également présentes chez les patients sans troubles électrolytiques. Les autres facteurs précipitant habituels chez les patients ayant une pathologie vasculaire sont l'ischémie myocardique, les troubles de l'homéostasie, l'HTA et l'insuffisance cardiaque. En général, la signification de toute arythmie aiguë ou chronique durant la période périopératoire dépend :

1. Du type d'arythmie et son pronostic intrinsèque ; 2. des effets hémodynamiques de l'arythmie ;

3. de la relation temporelle entre l'arythmie et des événements stressants ou stimulants,

4. du type de patient et de la présence d'une pathologie cardiaque sous-jacente.

Dans la population de chirurgie vasculaire, les arythmies ont été identifiées comme un facteur de risque de complications cardiaques périopératoires. Il est recommandé que la cause soit recherchée et, si possible, traitée en préopératoire.

e) Médicaments usuels

De nombreux patients admis pour chirurgie vasculaire prennent au moins un médicament à visée cardiovasculaire.

Ceux ci peuvent interagir entre eux et, ainsi, altérer l'efficacité thérapeutique. Ils peuvent également modifier les besoins en agents anesthésiques ou les effets cardiovasculaires d'une anesthésie générale.

Les questions auxquelles est souvent confronté l'anesthésiste sont : Quels sont les médicaments dont l'administration doit être adaptée ou arrêtée ? Combien de temps avant l'induction de l'anesthésie la dernière dose doit être donnée ? En tenant compte de l'augmentation du stress avec l'opération, la concentration du médicament serait suffisante ? Existe-t-il une indication pour une administration préventive de l'un de ces médicaments à des patients ayant une pathologie cardiaque et qui, jusqu'à présent n'en reçoive pas ?

Propanolol: le propanolol et les autres β-bloquants antagonisent de manière compétitive les catécholamines endogènes et exogènes au niveau des récepteurs β -adrénergiques. Chaque fois que la performance cardiaque au repos est dépendante du tonus sympathique (insuffisance cardiaque décompensée), ces médicaments diminuent la force et la vélocité des contractions systoliques et réduisent le volume d'éjection et le débit cardiaque.

Récemment, il a été montré que ces médicaments protègent le myocarde susceptible d'ischémie des effets délétères des produits anesthésiques ou du stress lié à l'anesthésie.

Cela amène, dans une pratique quasi-universelle, à maintenir le blocage β- adrénergique durant toute la période opératoire chez les patients recevant déjà ces médicaments. Cette pratique semble judicieuse du fait de la possibilité de survenue d'un

syndrome de sevrage du propanolol dans les 72 heures après l'arrêt et qui se manifeste par une arythmie ventriculaire, un angor instable et dans certains cas, par un infarctus de myocarde fatal. Ainsi il est conseillé de ne pas diminuer ni d'arrêter leur administration lorsqu'ils sont prescrits pour un angor, une hypertension ou une arythmie sévère.

Les inhibiteurs calciques : les inhibiteurs calciques sont maintenant largement

utilisés dans le traitement de l'angor, de l'HTA, et des tachyarythmies supraventriculaires. Ces médicaments entraînent une dépression myocardique, une vasodilatation systémique et un ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire; ces effets peuvent s'additionner aux effets des halogénés. D'autre part, les patients recevant des β-bloquants associés à des inhibiteurs calciques peuvent développer une bradycardie sévère ou une asystolie au moment de l'induction de l'anesthésie avec un morphinique puissant comme le sufentanil. Les inhibiteurs calciques peuvent aussi potentialiser l'action des curares non dépolarisants et des morphiniques.

En conclusion, les hypnotiques, les morphiniques et les curares doivent être titrés prudemment chez les patients recevant ces médicaments. Toutefois il n'y a pas de raison de les arrêter en préopératoire. De plus un effet rebond avec spasme coronarien après arrêt brutal d'un inhibiteur calcique a été rapporté.

La clonidine : la clonidine est un agoniste alpha 2 adrénergique sélectif qui agit sur les

récepteurs des systèmes nerveux central et périphérique. L’action centrale de ce médicament entraîne une diminution du tonus sympathique, et donc un effet antihypertenseur.

Un arrêt brutal peut entraîner un syndrome de sevrage consistant en une hypertension arterielle sévère et une insuffisance ventriculaire gauche associées à une augmentation importante des catécholamines plasmatiques. D'autre part, chez certains patients, l'effet anti-hypertenseur de la clonidine peut être antagonisé par l'administration de naloxone. Donc, il est recommandé que la clonidine ne soit ni diminué ni arrêté chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie vasculaire, et que la naloxone soit titrée très prudemment et utilisée uniquement si elle est vraiment nécessaire.

IEC: Les IEC sont largement prescrits dans le contrôle médical de l'HTA et ont

récemment montré un intérêt dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive chronique.

De plus Colson et Coll ont montré que de nombreux patients, recevant de manière chronique des IEC, présentaient des épisodes d'hypotension sévère (PA moyenne < 60 mmHg). A la vue de ces résultats, l'arrêt préopératoire des IEC semble indiqué chez les patients prévus pour la chirurgie vasculaire.

Anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires : Les patients ayant une pathologie

vasculaire peuvent prendre de manière prophylactique des anticoagulants et /ou des antiagrégants plaquettaires destinés à prévenir les complications thromboemboliques. Alors que ces médicaments peuvent concourir à un saignement plus important en per et postopératoire, l'éventualité, après leur arrêt, d'évènements thromboemboliques encore plus graves doit être pris en considération dans la planification périopératoire.

La question de savoir s'ils doivent être poursuivis en préopératoire est résolue cas par cas en concertation avec le chirurgien et le médecin traitant.

1.2 - Pathologies respiratoires :

De nombreux patients vasculaires sont de grands fumeurs et ont une pathologie pulmonaire chronique. Comparés aux non fumeurs sans atteinte pulmonaire, ces patients ont un risque plus élevé de développer une complication pulmonaire post opératoire tel qu'une atélectasie, une pneumopathie ou une décompensation respiratoire. Une préparation spécifique comprenant des exercices respiratoires, une kinésithérapie; la prescription appropriée des bronchodilatateurs et d'antibiotiques et l'arrêt de l'intoxication tabagique sont nécessaires pour réduire significativement le risque de ces complications. Comme la chirurgie vasculaire majeure concerne inévitablement les cavités abdominales ou thoraciques ; nous recommandons que tous les patients âgés de 65 ans, ou obèses, ou ayant une bronchopneumopathie chronique, ou un antécédent de tabagisme important et une toux aient des épreuves fonctionnelles respiratoires en préopératoire. Les patients avec une atteinte modérée ou importante à la spirométrie doivent avoir une gazométrie afin de mieux quantifier l'atteinte de la fonction pulmonaire.

Une préparation agressive destinée à contrôler les infections et à réduire les sécrétions et l'arrêt de l'intoxication tabagique sont spécialement recommandés pour les patients à haut risque.

1.3 - Le diabète

La survenue de maladies vasculaire est très fréquente chez les diabétiques. La cardiopathie ischémique est très fréquente dans cette population et elle peut s'exprimer sous une forme soit symptomatique ou silencieuse. Toute fois, l'impact du diabète sur la survie après une chirurgie vasculaire reste méconnu.

Lors de l'évaluation préopératoire, les réponses aux questions suivantes doivent être recherchées:

- Est ce que ce patient développe rapidement une cétose ou est-il un diabétique fragile ?

- Quel traitement le patient reçoit-il pour contrôler son diabète et quelles sont les doses et les horaires d'administration ?

- Est ce que le patient présente déjà les complications du diabète ?

Les objectifs raisonnables en périopératoire sont d'obtenir des chiffres de glycémie entre 6 et l0 mmol/1; en évitant les épisodes d'hypoglycémie lors de l'anesthésie et de la chirurgie. De nombreux protocoles permettent d'obtenir ces valeurs : comme l'apport supplémentaire de glucose par une perfusion intra veineuse, des dosages réguliers de la glycémie et l'administration d'insuline ordinaire, soit en continu soit en sous cutanée ou en intramusculaire en bolus de 5à10 unités.

1.4 - L'insuffisance rénale

L'évaluation préopératoire de la fonction rénale est particulièrement importante chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire. Environ 10% d'entre eux ont des antécédents ou les stigmates d'une atteinte rénale, facteur de risque d'une insuffisance rénale aiguë (IRA). De plus, la chirurgie vasculaire majeure peut être associée à une hémorragie

soudaine, à un clampage des artères rénales ou de l'aorte sus-rénale, ou encore à un traumatisme rénal direct. Tous ces éléments peuvent entraîner une IRA. Ainsi ; l'évaluation préopératoire doit inclure les chiffres de l'urée sanguine, de la créatinine et un ionogramme sanguin.

Chez les patients ayant un anévrysme de l'artère rénal, susceptibles de développer une atteinte rénale du fait d'événement peropératoire comme la reconstruction d'une artère rénale ou un possible clampage sus-rénal; le bilan doit être complété par un ionogramme urinaire, la mesure des clairances de la créatinine et de l'urée, et de 1'osmolarité urinaire.