Tableau I : La répartition par année des nouveaux cas de TGM suivis au sein de
SHOP de Rabat. ... 16
Tableau II : La répartition de cas de TGM selon l’âge au diagnostic. ... 17 Tableau III : La répartition des patients selon le délai et l’année de
diagnostic. ... 23
Tableau IV : Les signes révélateurs des TGM chez les patients de notre série. 25 Tableau V : Les signes de l’examen clinique à l’admission chez les patients de
notre série. ... 27
Tableau VI : La répartition des patients selon la localisation primitive. ... 28 Tableau VII : Les différents moyens utilisés pour le diagnostic des TGM dans
notre série. ... 30
Tableau VIII : La répartition des TGM selon l’année et le stade de
diagnostic. ... 33
Tableau IX : Les types histologiques des patients suivis pour TGM. ... 35 Tableau X : Les résultats de la relecture des lames d’histologie. ... 37 Tableau XI : La répartition de cas des TGM selon l’âge, la localisation et
l’histologie. ... 38
Tableau XII : Le traitement reçu. ... 43 Tableau XIII : Le nombre de malades opérés... 44 Tableau XIV : La répartition des malades en fonction du délai entre la
chimiothérapie et la chirurgie. ... 46
Tableau XV : La chimiothérapie : nombre de cures, moyenne et extrêmes de
cures. ... 49
Tableau XVII : La répartition des patients selon l’intervalle moyen inter
cures. ... 51
Tableau XVIII : Taux de toxicité grade 3-4 selon le type de la
chimiothérapie. ... 53
Tableau XIX : Type de toxicité grade 3-4 selon la chimiothérapie. ... 54 Tableau XX : Le nombre des épisodes de la toxicité hématologique aiguë
enregistrés selon le type de la chimiothérapie. ... 56
Tableau XXI : Le nombre des épisodes de la toxicité clinique aiguë enregistrés
selon le type de la chimiothérapie... 57
Tableau XXII : Les raisons du traitement non protocolaire. ... 59 Tableau XXIII : L’évolution des patients selon le risque. ... 61 Tableau XXIV : Les caractères des patients rechutés. ... 62 Tableau XXV : Les caractères des patients en progression. ... 64 Tableau XXVI : La répartition des cas d’abandon de traitement selon les
régions administratives. ... 65
Tableau XXVII : L’évolution des malades suivis pour TGM par localisations
selon le type d’événement. ... 67
Tableau XXVIII : L’évolution des patients selon suivi/non suivi le protocole. 68 Tableau XXIX: L’incidence des TGM dans différentes séries. ... 73 Tableau XXX : L’âge des patients dans différentes séries. ... 74 Tableau XXXI : Le sexe-ratio des patients dans différentes études. ... 75 Tableau XXXII : La fréquence de différentes localisations selon les séries. ... 86 Tableau XXXIII : Les TGM les plus fréquentes chez l’enfant par groupe d'âge,
Tableau XXXV: Les types histologiques retrouvés dans les différentes
séries. ... 104
Tableau XXXVI : La répartition des patients en fonction du stade selon la
classification TNM dans les différentes études. ... 105
Tableau XXXVII : La classification pronostic des TGM selon l’International
Germ Cell Cancer Collaborateur Group ... 107
Tableau XXXVIII : La stratification de risque proposé pour les TGM
extracrâniennes ... 108
Tableau XXXIX : La chimiothérapie TGM risque standard. ... 113 Tableau XXXX : La chimiothérapie TGM haut risque. ... 113 Tableau XXXXI : Les agents antimitotiques, les principaux effets secondaires
et les précautions ... 123
Tableau XXXXII : La survie globale des TGM dans les différentes séries. .. 125 Tableau XXXXIII : Les recommandations minimales de suivi pour les TGNS
de stade I ... 131
Tableau XXXXIV : Les recommandations minimales de suivi des tumeurs
germinales séminomateuses (TGS) de stade I ... 131
Tableau XXXXV : Les recommandations minimales de suivi
post-thérapeutique des TGS et TGNS de stade métastatique en rémission après chimiothérapie... 132
Tableau XXXXVI : La comparaison entre le protocole TGM 95 et TGM
2013. ... 133
INTRODUCTION ... 1 OBJECTIF DU TRAVAIL ... 5 MATERIELS ET METHODES ... 7
I. TYPE D’ETUDE ... 8 II. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION ... 8 1. Les critères d’inclusion ... 8 2. Les critères d’exclusion ... 8 III. METHODES ... 9 IV. ANALYSE STATISTIQUE... 11
RESULTATS ... 13
I. PROFIL GENERAL DES PATIENTS ... 15 1. La fréquence ... 15 2. L’âge ... 17 3. Le sexe ... 18 4. L’origine géographique ... 19 5. Le niveau socio-économique ... 20 II. ANTECEDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX DES PATIENTS .. 21 III. DONNEES CLINIQUES ... 22
1. Le délai diagnostic ... 22 2. Les signes révélateurs ... 24 3. Les signes cliniques ... 26 4. La localisation primitive ... 28 IV. DONNEES PARACLINIQUES ... 30 1. Les moyens diagnostiques ... 30 2. La radiologie ... 31 3. Les marqueurs tumoraux ... 34 4. L’étude histologique ... 34 V. Classification ... 39 1. La classification selon le type histologique ... 39 2. La classification selon l’extension tumorale ... 40 3. La classification selon le risque ... 41 VI. TRAITEMENT ... 42 1. Les moyens thérapeutiques ... 42 2. La chirurgie ... 43 2.1. Le timing de la chirurgie ... 43 2.2. Le type de la chirurgie ... 44
3. La chimiothérapie ... 46 3.1. Le timing de la chimiothérapie ... 46 3.2. Le type de la chimiothérapie ... 47 3.3. Le délai moyen inter cure ... 50 4. La toxicité de la chimiothérapie ... 52 5. Le traitement palliatif ... 58 6. L’adhésion au protocole thérapeutique TGM 95 ... 59 VII : EVOLUTION ... 61 1. Les rechutes ... 61 2. Les progressions ... 63 3. Les abandons ... 64 4. Les décès ... 66 5. Le calcul de la survie ... 68 DISCUSSION ... 70
I : SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE ... 71 II : DONNEES CLINIQUES ... 79 1. Le délai diagnostic. ... 79 2. La présentation clinique. ... 79 III : DIAGNOSTIC DES TUMEURS GERMINALES MALIGNES ... 89
1. Les marqueurs tumoraux ... 89 2. Le bilan radiologique ... 93 3. L’histologie ... 95 IV : CLASSIFICATION ... 103 V : TRAITEMENT ... 109 VI : EVOLUTION ... 124 ICONGRAPHIE... 135 CONCLUSION... 140 ANNEXES ... 143 RESUMES ... 157 BIBLIOGRAPHIE ... 161
Les tumeurs germinale malignes (TGM), représentent environ 3% des cancers de l’enfant de moins de 15 ans, mais jusqu’à 16% des cancers dans la population des 15 à 19 ans [1]. 20% des tumeurs germinales sont des tumeurs malignes et le taux de malignité varie selon l’âge et le site tumoral [2]. Elles se caractérisent par une grande hétérogénéité tant sur le plan clinique que radiologique, biologique, anatomopathologique, et cytogénétique [3].
Selon la théorique holistique de Teilum, leur point commun est de dériver d’une cellule germinale primordiale totipotente normalement destinée à devenir un gamète dans l’ovaire ou le testicule [4]. Leur transformation tumorale donnerait lieu aux tumeurs germinales, et le défaut de migration cellulaire au cours de l’embryogenèse pourrait expliquer leur présence et leur développement dans des territoires extragonadiques, en principe sur la ligne médiane du corps [1].
Ainsi, la théorie de Teilum ou théorie germinale admet que les cellules germinales prolifèrent à la manière d’un embryon. Elles sont appelées alors embryome ou dysembryome. Si la tumeur dérive de la cellule germinale non fécondée ou gonocyte, elle va donner naissance à un séminome, par contre si elle dérive de la cellule embryonnaire au stade indifférenciée, elle donne naissance à un carcinome embryonnaire. Pour les tératomes ils dérivent des cellules qui se sont différenciées en feuillets intra-embryonnaires (ectoderme, endoderme, ou mésoderme). La tumeur résultant de cellules différenciées en feuillets extra-embryonnaires va donner une tumeur vitelline ou un choriocarcinome [5,6,7].
Le diagnostic des TGM est basé sur le dosage des marqueurs tumoraux et /ou sur l’étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Le bilan d’extension a pour but de rechercher d’éventuelles métastases. Parmi les différents types histologiques des TGM, deux sont associés à une sécrétion de marqueurs tumoraux sériques : la tumeur vitelline sécrétant l’alpha foeto-protéine (AFP) et le choriocarcinome qui sécrète l’hormone chorionique gonadotrope (ß HCG). Ce caractère sécrétant est particulièrement important à la fois pour le diagnostic et le suivi pendant et après le traitement [8,9].
Les TGM ont une meilleure sensibilité à la chimiothérapie, en particulier aux sels de platine, comme cela a été initialement rapporté par Einhorn et al [10]. La combinaison de la chirurgie et de la chimiothérapie dans le traitement de ces tumeurs et essentiellement les protocoles comportant les sels de platines a permis l'obtention d'un taux de survie supérieur a 80 % [11].
Ce travail consiste en une étude rétrospective descriptive portant sur les enfants suivis pour tumeurs germinales malignes extra-cérébrales et traités selon les lignes directrices du protocole français de la SFOP/SFCE TGM 95, au sein du Service d’Hématologie et d’Oncologie Pédiatrique (SHOP) de Rabat, sur une période de 12 ans allant de 2005 à 2016.