Tableau I: Classification histologique des différents polypes ... 8 Tableau II: Tableau récapitulatif des examens complémentaires réalisés chez l’enfant A.J ... 18 Tableau III: Tableau récapitulatif des examens complémentaires réalisés chez l’enfant S.B ... 28 Tableau IV: Tableau récapitulatif du bilan paraclinique réalisé pour l’enfant M.S ... 34 Tableau V: Tableau regroupant les résultats des examens complémentaires réalisés chez la patiente O.E ... 43 Tableau VI: Tumeurs de l’intestin grêle et du côlon ... 65 Tableau VII: Le risque cumulatif de cancer par site et par âge chez les porteurs de la mutation STK11 ... 88 Tableau VIII: Les recommandations de surveillance ... 95 Tableau IX: Les recommandations de surveillance en fonction du sexe et de l’âge ... 96
I. Introduction ... 2 II. Généralités ... 4 A. Historique ... 4 B. Génétique ... 6 C. Anatomopathologie ... 7 III. Matériel et méthodes ... 11 IV. Résultats ... 16 A. A propos de 4 cas ... 16 1. Observation n°1 ... 16 2. Observation N°2 ... 26 3. Observation N° 3 ... 33 4. Observation n°4 ... 40 V. Discussion ... 47 A. Diagnostic positif ... 47 1. Clinique ... 47 1.1. Généralités ... 47 1.2. Les signes gastro-intestinaux ... 48 1.3. Les signes cutanéo- muqueux ... 49 1.4. L’invagination intestinale comme principal mode de révélation ... 51 1.5. L’étude génétique ... 54 1.6. Les critères diagnostiques ... 55 2. Paraclinique ... 55
2.1. La fibroscopie œsogastroduodénale ... 55 2.2. La colonoscopie ... 57 2.3. Le transit du grêle ... 58 2.4. Le lavement baryté ... 60 2.5. La vidéo capsule endoscopique ... 61 B. Etude anatomopathologique ... 64 C. Diagnostics différentiels ... 67 1. Le diagnostic différentiel du SPJ comprend sept autres syndromes de polypose héréditaire ... 67 1.1. La polypose familiale juvénile ... 67 1.2. Le syndrome de polypose héréditaire mixte ... 68 1.3. Le syndrome de Cowden ... 68 1.4. Le syndrome de Cronkhite-Canada ... 69 1.5. La polypose adénomateuse familiale (syndrome de Gardner) ... 70 1.6. Le syndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley ... 71 1.7. Le syndrome Naevus basocellulaire (syndrome de Gorlin) ... 71 2. Le diagnostic différentiel des lésions pigmentaires inclut ... 72 2.1. Le syndrome Léopard... 72 2.2. Le syndrome de Laugier-Hunziker ... 73 2.3. Le complexe de Carney ... 74 2.4. Le syndrome de Cowden ... 74 D. Diagnostic de gravité ... 75 1. Le risque de transformation maligne ... 75
2. Les complications digestives ... 76 E. Traitement ... 76 1. Le traitement chirurgical ... 76 2. La polypectomie endoscopique ... 77 3. L’endoscopie intra – opérative ... 78 4. L’endoscopie à double ballon (EDB) ... 79 F. Le SPJ et le risque de transformation maligne ... 81 1. Tractus gastro- intestinal ... 83 2. Tractus génital ... 85 3. Autres ... 87 G. La surveillance ... 88 1. Le cancer de l’estomac et de l’intestin grêle ... 89 2. Les tumeurs testiculaires ... 90 3. Le cancer du côlon ... 90 4. Le cancer du sein... 91 5. Le cancer du pancréas ... 92 6. Le cancer de l’ovaire ... 93 7. Les cancers de l’utérus et le col utérin ... 94 VI. Conclusion ... 98 VII. Résumés ... 100 VIII. Bibliographie, Références ... 104
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I. Introduction :
Le syndrome de Peutz Jehgers est un syndrome héréditaire, initialement décrit en 1921 par Peutz et par Jehgers en 1940, à transmission autosomique dominante. Il associe une polypose hamartomateuse du tractus gastro-intestinal, une hyperpigmentation cutanéomuqueuse et des tumeurs intestinales et extra intestinales.
L’incidence de ce syndrome varie de 1/8300 à 1/120000. Un tiers des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 10 ans. Depuis 1980, cette pathologie est corrélée à un risque élevé de tumeurs malignes et de cancers par rapport à la population générale.
Nous rapporterons dans ce travail quatre cas pédiatriques de SPJ révélés par des complications digestives. La manifestation la plus fréquente correspond à un tableau d’invagination intestinale aiguë survenant chez un jeune enfant.
Le but de ce travail est de rappeler les moyens et outils diagnostiques d'un syndrome de Peutz-Jeghers, de connaitre les complications ainsi que les progrès thérapeutiques dans la prise en charge de ce syndrome à la lumière d'une revue de la littérature. Nous soulignerons également l'intérêt d'une surveillance régulière et protocolisée pour dépister la survenue de cancers.
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II. Généralités :
A. Historique :
Le premier cas rapporté dans la littérature a été publié par Connor, un médecin britannique en 1895. Il s’agissait de deux sœurs jumelles présentant une pigmentation bucco-labiale. L’une est décédée à l’âge de 20 ans par une invagination intestinale et la seconde à l’âge de 59 ans des suites d’un cancer du sein. Néanmoins, aucuns polypes gastro intestinaux n’ont été décrits chez ces deux patientes, connues communément sous le nom de « Jumelles Hutchinson ».
Par la suite, Jan Peutz, un médecin hollandais, a présenté le cas d’une famille toute entière présentant des polypes gastro intestinaux et une pigmentation de la peau et des muqueuses.
En 1949, un médecin américain, nommé Harold Joseph Jeghers, a publié une description détaillée de patients présentant des polypes intestinaux et une pigmentation anormale de la peau. Ce qui a conduit finalement à la dénomination de ce syndrome sous un nom associant les deux scientifiques. (6)
En 1998, le gène sérine thréonine kinase 11 (STK11), responsable de ce syndrome, a été isolé.
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B. Génétique :
Le Syndrome de Peutz Jehgers est une affection autosomique dominante à pénétrance incomplète et d’expression variable, qui a été initialement liée au chromosome 19 en 1997. En 1998, deux laboratoires distincts ont décrit la mutation du gène STK11, aussi connu comme le gène LKB1.
Le gène STK11/LKB1 s'étend sur 23 kb, est composé de 9 exons et code pour une protéine de 433 acides aminés.
La mutation est trouvée dans environ 30% à 70% des cas sporadiques du SPJ et 70% des cas familiaux. L’effacement, l’insertion et les substitutions de paires de bases entraînent une perte de l’expression ou une réduction de l’activité kinase. (2)
Parmi les mutations détectées, environ 65% affectent la structure des protéines. Cependant, les mutations faux-sens sont souvent d'importance clinique incertaine, conduisant à un résultat de tests génétiques non-concluants. (2)
Certaines données suggèrent que le gène STK11 est un gène suppresseur de tumeur. La sérine / thréonine kinase agit comme un régulateur du cycle cellulaire, du métabolisme et de la polarité cellulaire. (6)
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C. Anatomopathologie :
En médecine, un polype est une croissance anormale de tissus en saillie (adénome), ou tumeur bénigne, se développant sur les muqueuses. Certains sont plats (polypes sessiles), d'autres possèdent un pied plus ou moins long (polypes pédiculés). (23)
Cette définition macroscopique et endoscopique très simple recouvre un spectre très large de lésions, épithéliales ou non épithéliales, néoplasiques ou non néoplasiques.
Les trois types de polypes gastriques les plus fréquents sont les polypes fundiques glandulo-kystiques (PFGK), les polypes hyperplasiques, et les adénomes. Seuls ces derniers sont associés à un risque important d’adénocarcinome, le risque étant faible pour les polypes hyperplasiques, et pratiquement absent pour les PFGK. (12)
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Les polypes sont faits de glandes hyperplasiques bordées par un épithélium de type fovéolaire, disposées en lobules séparés par des trousseaux de fibres musculaires lisses, la partie profonde des glandes paraissant atrophique. Il est classiquement considéré que le risque de cancer gastrique est augmenté au cours du syndrome de Peutz-Jeghers, mais il n’est pas établi que les cancers se développent dans l’estomac à partir de ces polypes. (15)
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