Liste des figures
Figure 1: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant une fracture de type A. ... 13 Figure 2: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant une fracture de la palette humérale de type B. ... 14 Figure 3: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant une fracture complexe de la palette humérale de type C. ... 15 Figure 4: Radiographie conventionnelle du coude de face prenant l’humérus montrant une fracture de la palette humérale de type B plus fracture de la diaphyse humérale associée... 16 Figure 5: Scanner avec reconstruction 3D montrant une fracture de la palette humérale de type B. ... 17 Figure 6: Scanner avec reconstruction 3D du coude de face montrant une fracture complexe de la palette humérale de type C. ... 18 Figure 7: Image peropératoire d’une voie d’abord médial montrant une dissection du nerf ulnaire et sa protection par un lac... 24 Figure 8: Image montrant un contrôle de la stabilité de la fracture en peropératoire par fluoroscopie.24 Figure 9: Image montrant un contrôle de la stabilité de la fracture en peropératoire par fluoroscopie.25 Figure 10: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant l’ostéosynthèse par vis et broche d’une fracture de type A. ... 30 Figure 11: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant l’ostéosynthèse par une plaque Lecestre latérale et une plaque médiale d’une fracture de type C1... 31 Figure 12: Radiographie conventionnelle du coude de face montrant l’ostéosynthèse par plaque Lecestre associée à des broches d’une fracture de type C, ainsi que l’embrochage-haubanage de l’olécrane lors d’une voie d’abord postérieure trans olécranienne. ... 32 Figure 13: Radiographie conventionnelle du coude de profil montrant la consolidation d’une fracture de la palette humérale après l’ostéosynthèse par plaque Lecestre associée à une autre plaque médiale. ... 33 Figure 14: Inclinaison sagittale ventrale de l’extrémité distale de l’humérus [9]. ... 36 Figure 15: Inclinaison frontale en valgus de l’extrémité distale de l’humérus [10]. ... 37 Figure 16: Torsion médiale de 5◦ de l’extrémité distale de l’humérus [10]. ... 37 Figure 17: L’axe de la trochlée est vertical en vue ventrale (A), oblique en vue ... 38 Figure 18: L’épicondyle médial, plus développé, protège le nerf ulnaire. Le ligament collatéral médial et un contingent de muscles fléchisseurs- pronateurs ... 39 Figure 19: Sur une vue sagittale, le capitulum humeri a un arc cartilagineux de ... 40 Figure 20: Anatomie descriptive des surfaces articulaires de la palette humérale ... 42 Figure 21: Appareil ligamentaire médial [11] ... 49 Figure 22: Appareil ligamentaire latéral [11] ... 49 Figure 23: Les différents ligaments collatéraux du coude [16] ... 50 Figure 24: Vue antérieure du coude droit montrant les éléments vasculo-nerveux [17]... 53 Figure 25: Classification de Mehne et Matta [31]. ... 61 Figure 26: Classification de la S.O.F.C.O.T - Fractures totales [34] ... 62 Figure 27: Classification de la S.O.F.C.O.T - Fractures parcellaire [34] ... 63
Figure 28: Classification de l’AO [11] ... 65 Figure 29: Image à droite montrant les trois points formant un triangle isocèle de Nelaton en flexion. Image à gauche montrant les repères normaux du coude en extension (l’olécrâne ; l’épicondyle et l’épitrochlée) sont sur une même ligne ; ligne de Malgaine [8] ... 68 Figure 30: Différentes installations possibles ... 74 Figure 31: Voie paratricipitale médiale... 76 Figure 32: Voie paratricipitale latérale ... 77 Figure 33: Voie transtricipitale Ouverture Figure 34: Voie transtricipitale fermeture ... 79 Figure 34: Ténotomie en V renversée : ouverture Figure 36: ténotomie en V renversé :fermeture ... 80 Figure 35: Section transversale du triceps : ouverture ... 81 Figure 36: Section transversale du triceps: fermeture ... 81 Figure 37: Voie transtricipitale basse ... 82 Figure 38: Voie transolécranienne ... 83 Figure 39: Voie transolécranienne intra articulaire ... 84
Liste des tableaux
Tableau 1: Répartition des patients selon le statut social. ...7 Tableau 2: Circonstances de traumatisme ...8 Tableau 3: Les antécédents pathologiques ...9 Tableau 4: Répartition des patients selon le type de lésions cutanées. ... 11 Tableau 5: Répartition des fractures dans notre série selon la classification de Müller et Allgower (AO) ... 19 Tableau 6: Age moyen des patients au moment de l'intervention selon les séries. ... 58 Tableau 7: Répartition du sexe selon les séries ... 59 Tableau 8: Type de fracture selon la littérature ... 66 Tableau 9:Comparaison des résultats fonctionnels... 97
Introduction ...1
Matériel, Méthodes et Résultats ...4 A. Matériel d’étude ...5 I. Présentation de la série ...5 1. Nature et durée de l’étude ...5 2. Critères d’inclusion ...5 3. Critères d’exclusion ...6 II. Etude épidémiologique ...6 1. Age ...6 2. Sexe ...7 4. Statut social : ...7 5. Coté atteint ...8 6. Circonstances de traumatisme ...8 III. Données cliniques ...9 1. Interrogatoire : ...9 2. Examen clinique ... 10 IV. Données radiologiques ... 12 1. Incidences : ... 12 2. Classification anatomopathologique : ... 19 B. Méthodes ... 20 I. Délai d’intervention ... 20 II. Préparation du malade ... 21 III. Anesthésie ... 21 IV. Intervention ... 21 1. Installation : ... 21 2. Voie d’abord et technique opératoire : ... 22 V. Evolution post opératoire ... 26 1. Suites locales : ... 26 2. Traitement médical : ... 26
3. Plâtre complémentaire : ... 26 4. Rééducation : ... 26 C. Résultats ... 27 I. Les résultats cliniques et fonctionnels : ... 27 1. Les critères d’évaluation des résultats cliniques et fonctionnels ... 27 2. Résultats globaux selon le Score Mayo Elbow Performance (Graphique 6) ... 28 II. Les résultats radiologiques : ... 29 III. Complications post opératoires : ... 34 1. Infectieuses : ... 34 2. Nerveuses : ... 34 3. Raideur du coude : ... 34 4. Autres complications : ... 34 Discussion ... 35 I. Rappel anatomique ... 36 1. Les éléments osseux ... 36 2. Surfaces articulaires : ... 41 3. Les apophyses latérales : ... 44 4. Les moyens d’union: ... 45 5. Les rapports ... 51 6. Vascularisation et Innervation : ... 52 II. Rappel biomécanique ... 55 1. Amplitude et limitations des mouvements : ... 55 2. Les muscles moteurs : ... 57 3. Les positions : ... 58 III. Ethiopathogenie :... 58 1. Age : ... 58 2. Sexe : ... 59 3. Côté atteint : ... 59 4. Le mécanisme et les circonstances de traumatisme : ... 59 IV. Anatomopathologie : ... 60
1. Classification de Mehne et Matta (1992) ... 60 2. Classification de la S.O.F.C.O.T de Lecestre (1979) ... 62 3. Classification de Muller et Allgower ... 64 V. Clinique : ... 67 1. Signes fonctionnels : ... 67 2. Signes physiques : ... 67 VI. Examens complémentaires : ... 69 1. Examens radiologiques : ... 69 2. La TDM : ... 70 3. Examens biologiques : ... 71 VII. Traitement : ... 72 1. Le but du traitement : ... 72 2. Les moyens : ... 72 3. Indications thérapeutiques : ... 89 VIII. Evolution-Complications: ... 91 1. Complications générales : hématome, douleur, œdème ... 91 2. Infections : ... 92 3. Démontage : ... 93 4. Les complications nerveuses : ... 93 5. Les calcifications : ... 94 6. Non-consolidation ... 94 7. Gêne du matériel : ... 95 8. Raideur ... 95 9. Cal vicieux ... 96 IX. Résultats fonctionnels : ... 97
Conclusion ... 98
Résumés ... 100
Annexes ... 104
1
2
Les fractures de l’extrémité distale de l’humérus ou fractures de la palette humérale représentent 1 à 2 % des fractures de l’adulte selon Morrey [1]. Elles se répandent selon 02 pics de fréquence en se basant sur l’âge et le sexe :
- La première tranche intéresse le sujet jeune de 20 à 30 ans avec une prédominance masculine secondaire à des traumatismes violents à noter les accidents de la voie publique et les chutes d’un lieu élevé. - La deuxième tranche touche essentiellement le sujet âgé de 60 à 80
ans avec une majorité de femmes le plus souvent secondaires à des chutes de hauteur en raison de l’ostéoporose [2,3].
Ces fractures se manifestent cliniquement par un gros coude douloureux manquant la palpation de repères normaux classiques à noter la ligne de Hunter (ligne joignant l’olécrâne aux épicondyles dans le même plan, coude en extension) et le triangle isocèle de Nélaton (surface cutanée déterminée par la position respective de l’olécrâne et des épicondyles, coude en flexion) [4].
Le diagnostic repose sur l’analyse des clichés du coude de face en extension et de profil à 90° de flexion. On peut également compléter par un scanner qui est devenu systématique notamment pour les fractures articulaires. L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) joue un rôle considérable dans le bilan lésionnel ligamentaire [4,5].
Les fractures de l’extrémité distale de l’humérus sont complexes de par leur anatomie, ainsi la prise en charge est difficile et implique des traitements diverses [6]. Actuellement, le traitement chirurgical demeure le plus privilégié : l’ostéosynthèse stable et solide avec réduction anatomique est le traitement de choix. Par contre, le traitement orthopédique a été abandonné [2,7].
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Cependant, les fractures de l’extrémité distale de l’humérus sont réputées avoir un mauvais pronostic chez l’adulte jeune [2].
Le but de ce présent travail est de rapporter l’expérience du Service de
Traumatologie Orthopédie II de Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V à Rabat en matière de prise en charge des fractures de l’extrémité distale de l’humérus et comparer les résultats aux données de la littérature récente.
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