Figure 1: Coupe frontale (gauche) et transversale (droite) révélant la présence des valves cardiaques ...5 Figure 2: Racine aortique ouverte avec expositions des feuillets de la valve aortique. ...7 Figure 3: Base des ventricules exposée par l’ablation des oreillettes ...8 Figure 4: Variation des pressions dans le ventricule gauche, l’oreillette gauche et l’aorte durant le cycle cardiaque normal. ...11 Figure 5: Formule de Gorlin (18) ...11 Figure 6: Forces appliquées sur la valve aortique durant le cycle cardiaque. (a) en systole (b) en diastole. ...12 Figure 7: prothèses valvulaire aortique mécaniques ...17 Figure 8: prothèses valvulaires biologiques ...20 Figure 9: Caractéristiques des prothèses aortiques ...22 Figure 10: Étiologie de sténose aortique selon le groupe d’âge. Adapté de Passik et al.(70) ...24 Figure 11: Variation des pressions dans le ventricule gauche, l’oreillette gauche et l’aorte durant le cycle cardiaque en présence d’une sténose aortique. ...25 Figure 12: Histoire naturelle de la sténose aortique. ...27 Figure 13: Variation des pressions dans le ventricule gauche, l’oreillette gauche et l’aorte durant le cycle cardiaque en présence d’une régurgitation aortique. ...31 Figure 14: Bioprothèse porcine, Carpentier Edwards. (82) ...33 Figure 15: Bioprothèse sans monture rigide, Medtronic Freestyle. ...34 Figure 16: Prévalence du rétrécissement aortique selon l’âge ...36 Figure 17: Etiologies du rétrécissement aortique ...39 Figure 18: Aspects de la valve aortique sténosée selon l’étiologie ...39 Figure 19: Histoire naturelle du rétrécissement aortique ...42 Figure 20: ECG d’un patient porteur d’un rétrécissement aortique serré ...47 Figure 21: Électrocardiogramme dans une insuffisance aortique (IAo) chronique ...48 Figure 22: rétrécissement aortique avec calcification du bouton aortique et cardiomégalie ...49 Figure 23: Aspect échographique d’un rétrécissement aortique calcifié ...52
Figure 24: Enregistrement doppler d’un rétrécissement aortique calcifié ...53 Figure 25: Évaluation du rétrécissement aortique par échodoppler cardiaque transthoracique chez un patient porteur d’un rétrécissement aortique serré. ...54 Figure 26: image de rétrécissement aortique calcifié par échographie transoesophagienne ...55 Figure 27: Classification de la sténose aortique ...56 Figure 28: Insuffisance aortique (IAo) dystrophique avec dilatation de l’aorte ascendante prédominant au niveau du manchon ascendant ; mesures de l’aorte ascendante en échocardiographie bidimensionnelle à différents niveaux ; sinus de Valsalva (rouge), jonction sino-tubulaire (vert) et manchon ascendant (jaune) ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche ; Ao : aorte ; OG : oreillette gauche. ...58 Figure 29: Insuffisance aortique (IAo) en échocardiographie-Doppler transthoracique couleur visualisée en coupe apicale 5 cavités (à gauche) et para sternale grand axe (à droite) ; le flux régurgitant est dirigé ici vers la valve mitrale. ...59 Figure 30: Représentation iconographique des différents gradients de pression transvalvulaires aortiques mesurés lors d’un cathétérisme cardiaque gauche. VG : ventricule gauche ; IA : incisure aortique ; AO : aorte. ...63 Figure 31: Survie cumulée chez des patients porteurs de rétrécissement aortique sévère symptomatique avec fonction ventriculaire gauche préservée ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire ou d’un traitement conservateur. La chirurgie améliore la survie des patients porteurs de rétrécissement sévère symptomatique (d’après (69)). CHF : insuffisance cardiaque. ...67 Figure 32: Remplacement valvulaire aortique par voie percutanée ...76 Figure 33: Arbre décisionnel : indications traitement dans le rétrécissement aortique...77 Figure 34: Arbre décisionnel des indications traitement de l’insuffisance aortique ...84 Figure 35: Indications de chirurgie valvulaire dans l’insuffisance aortique (IAo) selon les dernières recommandations de la société européenne de cardiologie. ...85 Figure 36: Installation du patient en DD au bloc opératoire. ...89 Figure 37: Le ballon de contre pulsion intra-aortique ...91 Figure 38: Sternotomie mediane verticale ...92 Figure 39: Principes Circulation extra corporelle ...93
Figure 40: Cardioplégie antérograde à gauche et rétrograde à droite. ...96 Figure 41: Photo per opératoire réelle du service ...97 Figure 42: Photo réelle du service : bioprothèse aortique ...98 Figure 43: image d’une valve aortique calcifiée réséquée (photo du service) ...99 Figure 44: Fiche d’exploitation utilisé. ...105 Figure 45: répartition des patients selon le sexe ...110 Figure 46: Taux de diabètes chez nos patients ...111 Figure 47: Pourcentage de l’hypertension artérielle chez nos patients ...112 Figure 48: pourcentage des patients tabagique ...112 Figure 49: prévalence de la dyslipidémie chez nos patients ...113 Figure 50: Pourcentage des patients obèse dans notre échantillon ...114 Figure 51: prévalences des différents facteurs de risques cardiovasculaires chez nos patients 114 Figure 52: prévalences des pathologies associés chez nos patients ...115 Figure 53: pourcentages des différents stades de la dyspnée et de la douleur thoracique chez nos patients ...117 Figure 54: prévalence des patients ayant des antécédents de syncopes. ...118 Figure 55: pourcentages des patients ayant une dyspnée NYHA III-IV, une douleur thoracique CCS III-IV et des signes d’insuffisance cardiaque droite. ...119 Figure 56: prévalence des troubles de rythme chez nos patients ...120 Figure 57: Pourcentage des troubles de conductions chez nos patients ...121 Figure 58: pourcentage des patients ayant une FE altéré dans notre échantillon ...124 Figure 59: Répartition des patients selon le type d’atteinte de la valve aortique ...125 Figure 60: Répartition des patients selon l’importance de la coronaropathie associé. ...127 Figure 61: Répartition des patients selon la localisation de la sténose. ...128 Figure 62: Critères d’évaluation de l’EUROSCORE. ...129 Figure 63: répartition des patients selon la nature élective ou urgente de l’intervention ...133 Figure 64: pontage coronarien associé au RVA ...134 Figure 65: Durée moyenne de la CEC et du clampage aortique chez nos patients. ...135 Figure 66: Durée moyenne du geste chirurgicale et de la présence au bloc opératoire en minutes. ...136
Figure 67: Comparaison de l’âge moyen de nos patients avec les séries internationales. ...143 Figure 68: Comparaison de la répartition en fonction du sexe avec les autres séries internationales. ...144 Figure 69: Comparaison de la prévalence du diabète avec les séries internationales ...146 Figure 70: Comparaison de la prévalence de l’HTA, de la dyslipidémie, et du tabac avec les séries internationales ...150 Figure 71: Comparaison de la prévalence du BPCO, de l’insuffisance rénale, et des AVC avec les séries internationales ...153 Figure 72: Comparaison de la prévalence de la dyspnée NYHA III ou IV avec les séries internationales. ...155 Figure 73: Comparaison de la prévalence des troubles de rythme avec les séries internationales ...157 Figure 74: Comparaison du taux de patients ayant une FE altéré avec les séries internationales ...160 Figure 75: Comparaison du taux de patients ayant une coronaropathie associée avec les séries internationales ...162 Figure 76: comparaison du taux de patients ayant une indication urgente au remplacement valvulaire aortique. ...163 Figure 77: Comparaison de la durée moyenne du CEC et de la durée du clampage aortique avec les séries internationales ...165 Figure 78: Comparaison du taux de saignement important en post opératoire avec les séries internationales ...167 Figure 79: Comparaison de la prévalence des complications infectieuse avec les séries internationales. ...168 Figure 80: Comparaison du taux de mortalité post opératoire précoce avec les autres séries internationales. ...171