Figure 1: Fixation de l’anneau du cadre Leksell avant le scanner de repérage ... 9 Figure 2: Repérage scannograpiphe (série personnelle) ... 10 Figure 3: saisie des coordonnées de repérage. ... 11 Figure 4: Scanner cérébrale en coupe axiale montrant les coordonnées avec le choix du point d’évacuation (cas n°4 de notre série) ... 12 Figure 5: Montage du cadre Leksell selon les coordonnées de repérage ... 13 Figure 6: Les coordonnées de repérage du cadre Radionic ... 14 Figure 7:Rasage et anesthésie locale de la zone de trépanation. ... 15 Figure 8: Montrant les instruments A: Mèche; B: Perforateur dure-mère; C: Biopsieur de suden. (Service de Neurochirurgie de L’HMIM V-RABAT) ... 16 Figure 9: Photo per opératoire montrant l’évacuation de l’hématome. Service de
Neurochirurgie de L’HMIM V-RABAT (cas n°5). ... 16 Figure 10: Hématome aspiré (A et B série personnelle) ... 17 Figure 11:retrait de cadre stéréotaxique. ... 18 Figure 12:Suture du scalp. ... 19 Figure 13:Figure montrant un scanner (A) préopératoire et (B) postopératoire de l’évacuation d’un hématome cas n°7. ... 20 Figure 14:Diagramme montrant l'évolution des 03 paramètres cliniques. ... 26 Figure 15: TDM cérébrale montrant le repérage de l'hématome (A) et ... Erreur ! Signet non
défini.
Figure 16:TDM cérébrale coupe A : axiale ; B : sagittale ; C : coronale, montrant un
Figure 17: TDM cérébrale coupe A: Axiale; B: Sagittale; C: Coronale, montrant une bonne évacuation de l’hématome. Contrôle scannographique post-évacuation de l’hématome des NGC ... 28 Figure 18: Appareil de M. Contremoulins pour la localisation radiologique ... 30 Figure 19: Le 1er système de stéréotaxie inventé (12). ... 31 Figure 20:Adaptation du cadre de HORSLEY ET CLARK par MUSSEN (13). ... 32 Figure 21:Cadre de SPIEGEL et WYCIS utilisé chez l’homme (14). ... 33 Figure 22:Cadres stéréotaxiques à goniomètre (14). ... 34 Figure 23: Cadre de TALAIRCH, 1949. ... 35 Figure 24:Cadre LEKSELL publié en 1949. ... 35 Figure 25:Différents cadres avec leurs années d’invention. ... 37 Figure 26:Vue antérieure de la vascularisation artérielle de l’encéphale. ... 43 Figure 27:Polygone de Willis (source internet). ... 44 Figure 28:Noyaux gris centraux a) vue en trois dimensions et b) coupe transversale (source internet). ... 48 Figure 29:Coupe transversale des noyaux gris centraux (source internet). ... 49 Figure 30:Hyalinosclerose d’une arteriole cerebrale, coloration hematoxyline- eosine. ... 52 Figure 31: Schéma d’un anévrisme de Charcot- bouchard, d’après Charcot. ... 52 Figure 32: Anevrisme de charcot-bouchard. ... 53 Figure 33: Hématome Capsulo-Lenticulaire lié à l’HTA, coupe frontale. ... 55 Figure 34:Examen macroscopique d’un hématome du tronc cérébral. ... 56 Figure 35:Angiopathie amyloïde identifié par coloration au rouge Congo dans une artériole cérébrale. ... 58 Figure 36: Biréfringence en lumière polarisée. ... 58
Figure 37: Hématome spontanée intra parenchymateux capsulo-thalamique gauche dont la topographie est évocatrice d'une cause hypertensive ... 64 Figure 38: Hématome lobaire pariéto-occipital gauche, pouvant évoquer une angiopathie amyloïde chez le sujet hypertendu et/ou âgé. Le caractère corticalisé et son grand volume constituent une indication chirurgicale. ... 65 Figure 39:IRM en coupe axiale d'un hématome capsulo-thalamique droit à la phase subaiguë précoce 3-J7. ... 67 Figure 40:IRM en coupe axiale d'un hématome cortico (52) ... 68 Figure 41:Calcul du volume de l'hématome selon la règle ABC/2, ou le A, B et C sont la plus grande largeur de l'hématome dans les 3 plans. Soit ici A= 5.5 cm, B= 6 cm et C= 6.5 cm, donc un volume estimé à 107.5 ml (50). ... 73 Figure 42:Hématome spontané capsulo-thalamique droit avec extension ventriculaire. Score de Graeb= 8/12. Il permet d'évaluer la sévérité de l'Hémorragie intraventriculaire. Il est coté sur 12 (63). ... 74 Figure 43:: Hématome cérébelleux lobaire droit avec compression sur le pont, constituant une indication chirurgicale indiscutable. ... 80 Figure 44:Hématome lobaire pariéto-occipital gauche, pouvant évoquer une angiopathie amyloïde chez le sujet hypertendu et/ou âgé. Le caractère corticalisé et son grand volume constituent une indication chirurgicale. ... 81 Figure 45:La voie d’abord coronale. ... 85 Figure 46:La voie d’abord occipitale. ... 85 Figure 47:La voie d’abord latérale. ... 86 Figure 48:La voie d’abord transphénoïdale. ... 86 Figure 49:Cadre stéréotaxique de Leksell. ... 90 Figure 50:Cadre RADIONICS. ... 91 Figure 51:Disposition du casque de Laitinen (D’après LAITINEN 1987). ... 92
Figure 52: Relation entre l’œdème péri-hématique et le volume de l’hématome lors d’un traitement de thrombolyse des patients traités par ref (74) ... 105
INTRODUCTION
L’ accident vasculaire cérébral spontané est défini comme la survenue d’une hémorragie dans le parenchyme cérébral en dehors de toute anomalie vasculaire ou parenchymateuse telle qu’un anévrisme artériel, une malformation artério-veineuse, une anomalie veineuse de développement, une fistule durale ou une tumeur ou de toute maladie de la coagulation pouvant expliquer le saignement, ainsi que les hématomes intracérébraux post-traumatiques et les transformations hémorragiques d’un infarctus cérébral ou les lésions hémorragiques en rapport avec une thrombose veineuse cérébrale correspondent également à des entités anatomo-cliniques différentes [1].
Les accidents vasculaires cérébraux présentent un problème de santé publique dans le monde. Particulièrement hémorragiques, ils sont responsables d’une mortalité et d’une morbidité non négligeables, avec 750000 nouveaux cas par an aux Etats Unis. Les hémorragies intracérébrales demeurent la 3ème cause de mortalité dans le monde et certainement la 1ère cause d’invalidité. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques représentent 10 à 15% des accidents vasculaires cérébraux (AVC), soit 10 à 20 cas par 100000 habitants [1,2].
Au Maroc, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont fréquents, avec une prévalence de 282/100.000. Leur nombre serait actuellement de 64.000 cas dont plus de la moitié souffre d’un handicap neurologique permanent. Les projections épidémiologiques estiment le nombre de cas en 2030 à 120.000. Ces accidents vasculaires cérébraux atteignent particulièrement les sujets de plus de 65 ans avec une fréquence plus élevée en milieu rural qu’en milieu urbain ; probablement dû au retard sanitaire encore plus important dans les campagnes marocaines que dans les villes [3].
L’hypertension artérielle (HTA) est l’étiologie la plus fréquente surtout chez les sujets âgés. Les sites fréquemment touchés sont les ganglions de la base [4,5]. Responsable d’une morbidité et d’une mortalité élevée, son incidence est significative chez la population masculine avec une majoration à la race noire et asiatique [6,7]. Avec un taux de décès de 35 à 52% dans les 30 premiers jours, la moitié des décès enregistrés dans les 48 heures est constatée [8].
Grâce à l’imagerie cérébrale, notamment la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie à résonnance magnétique (IRM), il est possible de faire le diagnostic et connaître ainsi la nature (hémorragique ou ischémique) des accidents vasculaires cérébraux [9,10].
Malgré cela, le traitement médical et la chirurgie représentent les options thérapeutiques classiques possibles. Leur progrès demeure lent depuis près de 20 ans. La pratique de la chirurgie dans les hématomes intracérébraux (HIC) reste controversée comme en témoigne une grande variation internationale dans son utilisation [8]. La pratique stéréotaxique, pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques est d’une utilisation courante dans notre pays sur l’hypothèse que, l’aspiration stéréotaxique en supprimant l’hématome a un effet bénéfique pour un groupe de patients sélectionnés [10], grâce à plusieurs avantages moins d’agressivité pour le tissus cérébral ; la réduction du syndrome d’hypertension intracrânienne (HTIC) ; la réduction de l’œdème péri-lésionnel; une durée courte de la chirurgie et la possibilité d’utilisation de l’anesthésie locale [8].
L’aspiration stéréotaxique est un outil thérapeutique dans l’arsenal de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques des noyaux gris centraux (NGC). Le but de ce travail est de présenter les résultats préliminaires
de l’expérience du service de neurochirurgie de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V (HMIMV) et d’évaluer à la lumière les données de la littérature, sa place et son apport.