8. AluclnaçSet hipnagóglcas aterradoras 9. Taqulpneia neurogénia nocturna 10. Laringospasmo nocturno 11. Sínd. de sufocaçio nocturna
Figura 3- Classificação Internacional das Perturbações do Sono (Adaptado de Paiva, 1991)
As Dissónias, designam os distúrbios do sono que provocam, quer insónia,
quer sonolência, incluindo este grupo as Perturbações Intrínsecas do Sono, Perturbações Extrínsecas do Sono e as Perturbações do Ritmo Circadiano. As
Parassónias, designam os distúrbios do sono que consistem em comportamentos,
movimentos e sensações associadas ao sono, incluindo as Perturbações do Alerta, Distúrbios da Transição Vigília-Sono, Parassónias Associadas com o Sono Paradoxal e outras Parassónias.
De acordo com esta nova classificação, as apneias do sono, passam a ser designadas como perturbações intrínsecas do sono, pertencendo ao grupo das
Dissónias e individualizando-se em vários síndromes: Síndrome da apneia obstrutiva;
Síndrome da apneia central; Síndrome de hipoventilação alveolar central;
Síndrome do movimento periódico dos membros, síndrome das pernas inquietas e distúrbios intrínsecos do sono não específicos, que veremos com mais detalhe.
Assim, o Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, define-se por episódios recorrentes e frequentes de obstrução das vias respiratórias superiores, associados a uma redução do oxigénio no sangue. Este tipo de apneia representa entre 90-95% dos síndromes de apneia (American Sleep Disorders Association, 1990). Nos Laboratórios do Sono em Portugal é também o tipo de apneia mais frequente, (Paiva, 1990) e os critérios mínimos de diagnóstico são:
1- Queixas de sonolência diurna excessiva ou insónias, embora ocasionalmente o paciente possa ignorar as característica clínicas que apenas são observadas por outros.
2- Episódios frequentes de paragens respiratórias durante o sono.
3- Características associadas que incluem o ressonar intenso, cefaleias matinais, boca seca ao acordar e retracção torácica durante o sono nas crianças.
O Síndrome da Apneia Central do Sono é uma perturbação rara
caracterizada por repetidos episódios de apneia, durante o sono resultante da perda temporária do esforço respiratório (White, 1992). A apneia central ocorre como resultado de uma disfunção de SNC. O controle da respiração está afectado, existindo perda da sensibilidade dos quimioreceptores centrais ao aumento do C02, bem como cessação da actividade neuronal nos músculos respiratórios e disfunção dos receptores proprioceptivos das vias aéreas superiores, provocando assim, uma cessação ou diminuição do esforço respiratório. Os critérios mínimos de diagnóstico são:
1- Queixas de sonolência diurna excessiva ou insónias, embora ocasionalmente o paciente possa ignorar as característica clínicas que apenas são observadas por outros.
2- Episódios frequentes de respiração superficial ou ausente.
3- A monitorização polissonográfíca revela pausas de apneia central superior a 10 segundos (20 segundos na infância) e um ou mais dos seguintes critérios: despertares frequentes associados com a apneia; braditaquicardia; dessaturação de oxigénio em associação com os episódios apneicos e Tempo Médio de Latência do Sono (TMLS) inferior a 10 minutos.
O Síndrome de Hipoventilação Alveolar Central caracteriza-se por uma
perturbação da ventilação com hipoxémia, agravada pelo sono. O quadro surge em indivíduos com conservação das propriedades mecânicas do pulmão e consiste numa alteração da resposta ventilatória à hipoxia e a hipercapnia de origem central, podendo ocorrer durante o sono apneia central por perda do automatismo da respiração. Os critérios mínimos de diagnóstico são:
1- Queixas de insónia ou sonolência diurna excessiva, embora ocasionalmente o paciente possa ignorar as características clínicas que apenas são observadas por outros.
2- Episódios frequentes de respiração superficial ou ausente.
3- A ausência de doença pulmonar primária, malformação esquelética ou doença neuromuscular periférica que comprometa a ventilação.
4- A monitorização polissonografica revela, episódios de respiração superficial superior a 10 segundos, associados a dessaturação de oxigénio e a um ou mais dos seguintes critérios: despertares frequentes associados com a perturbação respiratória; braditaquicardia; dessaturação de oxigénio em associação com os episódios apneicos e Tempo Médio de Latência do Sono (TMLS) inferior a 10 minutos.
O Síndrome de Movimentos Periódicos dos Membros caracteriza-se pelo
aparecimento de movimentos bruscos dos membros (mioclonias) que se produzem com uma periodicidade regular. À semelhança das apneias originam uma sonolência excessiva. Associando-se frequentemente às apneias obstrutivas do sono, desaparecendo ao serem tratadas as apneias, ainda que, possam apresentar-se independentemente exigindo tratamento específico (Montplaisir, 1992). Os critérios mínimos de diagnóstico são:
1- Queixas de insónia ou sonolência diurna excessiva, embora ocasionalmente o paciente possa ignorar as característica clínicas que apenas são observadas por outros.
2- Movimentos dos músculos das pernas esteriótipados e altamente repetitivos.
3- A ausência de doença pulmonar primária, malformação esquelética ou doença neuromuscular periférica que comprometa a ventilação.
4- A monitorização polissonografica revela, episódios de respiração superficial superior a 10 segundos, associados a dessaturação de oxigénio e a um ou mais dos seguintes critérios: despertares frequentes associados com a perturbação respiratória; braditaquicardia; dessaturação de oxigénio em associação com os episódios apneicos e Tempo Médio de Latência do Sono (TMLS) inferior a 10 minutos.
O Síndrome das Pernas Inquietas caracteriza-se por sensações
desagradáveis nas pernas, usualmente antes do início do sono, que causam uma urgência irresistível de mover as pernas. Os critérios mínimos de diagnóstico são: 1- Queixa de sensação desagradável nas pernas à noite ou dificuldade de iniciar o
sono.
2- Sensação desagradável de formigueiro, associado a dores generalizadas nas pernas, sendo o desconforto aliviado pelo movimento das pernas.
Distúrbio Intrínseco do Sono não específico
É uma categoria criada para agrupar novos diagnósticos que venham a surgir e que não preencham os critérios para os demais diagnósticos.
As Apneias do Sono e as Narcolepsias são os síndromes mais frequentes na prática das investigações do sono, tendo como sintoma principal sonolência excessiva diurna e o ressonar. Também nos centros de sono portugueses (Paiva, 1990), estas entidades patológicas constituem a quase totalidade dos casos incluídos na Categoria das Desordens de Sonolência Excessiva .
Determinados transtornos psiquiátricos, principalmente a depressão, podem cursar com excessiva sonolência, desinteresse e impotência. O hipotiroidismo, a uremia, a neuro-sarcoidose ou a infecção do SNC pelo HIV podem também evoluir com sonolência excessiva.
Existem ainda várias situações neurológicas relacionadas com apneias e a associação de apneias com outras patologias do sono e perturbações respiratórias nocturnas, acompanhadas ou não de apneias, que não serão aqui descritas, por julgarmos desnecessário, uma vez que pretendíamos abordar apenas os aspectos essenciais das apneias. Seguidamente referiremos sucintamente as implicações das modificações neurofisiológicas associadas ás apneias do sono, para permitir uma melhor compreensão das consequências clínicas e da sintomatologia deste tipo de patologia.
3.2.2. Modificações neurofisiológicas associadas às apneias
Do ponto de vista clínico, as modificações neurofisiológicas associadas às apneias, têm repercussões na qualidade do sono, sendo a fragmentação do sono uma das consequências das apneias. Assim, quando as apneias se sucedem muito próximas umas das outras, as sequências mais longas de sono, têm no máximo a duração das apneias. As fases 3 e 4 estão frequentemente ausentes e o sono REM está fragmentado ao ritmo das apneias. É a esta fragmentação do sono que é atribuída a sonolência diurna excessiva, como resultado da privação crónica do sono, assim como o comprometimento de outras funções, nomeadamente as cognitivas. O aumento da actividade simpática provocadas pelos sucessivos despertares, tem consequências ao nível cardiovascular, provocando uma subida da tensão arterial e uma maior vulnerabilidade às arritmias cardíacas. A frequência cardíaca modifica-se paralelamente às apneias e diminui durante as apneias e aumenta com o reinicio da respiração. Estas modificações podem ser discretas ou ausentes na presença de algumas alterações do sistema nervoso autónomo, por exemplo no caso das neuropatias vegetativas ou diabéticas.
Depois de termos apresentado uma breve referência história da apneia do sono e referido os aspectos neurofisiológicos, neuroanatómicos e clínicos do sono, abordaremos de seguida a problemática da apneia obstrutiva do sono.