La réalisation du focus group et le codage des Verbatims de celui-ci a permis de recueillir un grand nombre d’informations, et ce, dès le début de ce travail, de par les débats et discussions entre médecins généralistes interrogés qui s’y sont déroulés. La saturation des données a donc été rapide ensuite, et nous n’avons donc réalisé que 6 entretiens individuels semi-dirigés. Ce faible nombre d’entretiens est probablement l’une des limites de ce travail, même s’il s’agit d’un travail exploratoire qui n’a pas vocation à être exhaustif.
Ensuite, notre faible expérience en matière de travail qualitatif est un biais pour la réalisation de notre étude. En effet, lors des entretiens, et à fortiori les premiers, nos questions et relances ont pu orienter les réponses des médecins généralistes. Le travail de préparation de ces entretiens et des méthodes de relance, en amont, a probablement permis de limiter cet effet.
Enfin, notre position de médecin généraliste a pu avoir des effets délétères dans ce type de travail en influençant les réponses des praticiens interviewés notamment par la crainte d’être jugés, et ce bien que nous ayons porté une attention particulière et verbalisée aux médecins, de confidentialité et de non-jugement.
Conclusion
Cette étude qualitative sur la prise en charge de seconde intention du médecin généraliste de l’épaule douloureuse non traumatique a permis d’apporter des éléments de réponse aux questions posées au début de ce travail.
Si initialement le non-respect des recommandations des sociétés savantes nous apparaissait être lié à un défaut de connaissance des médecins généralistes ou à des difficultés diagnostiques, liées notamment à la complexité de l’examen clinique de l’épaule et au manque de formation des praticiens, ce travail nous montre que nous faisions peut-être fausse route.
Les médecins généralistes interrogés ont conscience que leur prise en charge diffère selon des facteurs déterminants qui sont multiples. Ils ne semblent pas le percevoir comme une difficulté, mais plutôt comme une réalité liée au terrain et à leur exercice. Ils ont tous développé des stratégies différentes, permettant de s’adapter à ces facteurs. Le recours aux examens complémentaires de seconde intention, l’orientation vers un spécialiste, ou encore l’implication dans la prise en charge en kinésithérapie sont guidés par l’expérience et les habitudes du médecin généraliste, avec un rôle prépondérant de son lieu de travail, du réseau de spécialistes auquel il a accès, et du patient lui-même.
Ces résultats sont d’ailleurs extrapolables à beaucoup d’autres missions du médecin généraliste comme le suivi des pathologies chroniques et d’autres pathologies professionnelles par exemple.
La reconnaissance en maladie professionnelle de certaines des pathologies liées à l’épaule douloureuse rajoute des difficultés supplémentaires dans la prise en charge de ces patients, qu’elles soient administratives ou liées à l’accessibilité des médecins du travail ; néanmoins les médecins généralistes ont pour certains établis des protocoles permettant de faciliter ces démarches, protocoles qui pourraient être généralisés via des applications de E-santé qui commencent à apparaître dans certaines régions.
Aussi, au travers de nos entretiens, nous avons le sentiment que les praticiens ne semblent pas éprouver le besoin d’une mise à jour des recommandations à ce sujet, ni d’une amélioration de la formation à l’examen clinique de l’épaule. Ils nécessitent, probablement davantage, de l’aide pour faciliter la communication entre les intervenants, peut-être en passant par la réalisation de groupes d’échanges entre les médecins généralistes et les rhumatologues, les chirurgiens, les kinésithérapeutes, les radiologues et les médecins du travail, afin de souligner ce que chacun attend de la prise en charge de seconde intention de ces patients.
Enfin, la participation de plus en plus fréquente des médecins généralistes à la rédaction des recommandations de la HAS, comme récemment au cours de la crise sanitaire actuelle de la Covid 19 (21), offre des perspectives intéressantes comme celle d’un véritable consensus entre les différents acteurs de la prise en charge, ce qui permettrait de rendre ces nouvelles recommandations plus adaptées à la réalité du terrain et aux contraintes de la pratique en soins primaires.
Bibliographie
1. Urwin M, Symmons DPM, Allison TR, Brammah T, Busby HK, Roxby M, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Annals of the rheumatic diseases. 1998;57(11):649‑55.
2. Cleophax C. L’épaule douloureuse non traumatique de l’adulte en médecine générale : enquête de pratique et élaboration d’un référentiel de prise en charge. :178.
3. Décret n° 2017-812 du 5 mai 2017 révisant et complétant les tableaux des maladies professionnelles annexés au livre IV du code de la sécurité sociale. 2017-812 mai 5, 2017.
4. Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A, Touranchet A, Sauteron M, Melchior M, et al. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum. 15 oct 2006;55(5):765‑78.
5. cogcnamts2006-09.pdf [Internet]. [cité 27 août 2019]. Disponible sur: http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/cogcnamts2006-09.pdf
6. epaule_douloureuse_recos.pdf [Internet]. [cité 21 juin 2019]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/epaule_douloureuse_recos.pdf
7. Buchbinder R, Staples MP, Shanahan EM, Roos JF. General Practitioner Management of Shoulder Pain in Comparison with Rheumatologist Expectation of Care and Best Evidence: An Australian National Survey. PLoS One [Internet]. 16 avr 2013 [cité 11 janv 2020];8(4). Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3628939/
8. Therapeutic guidelines: Rheumatology [Internet]. [cité 11 janv 2020]. Disponible sur: https://jmvh.org/article/1320/
9. Gedda M. Traduction française des lignes directrices COREQ pour l’écriture et la lecture des rapports de recherche qualitative. Kinésithérapie, la Revue. janv 2015;15(157):50‑4.
10. Choutet PP, Ginies PG, Lansac PJ, Maurage PC, Pourcelot PL, Rolland PJ-C. PROFESSEURS EMERITES.
http://www.applis.univ-tours.fr/scd/Medecine/Theses/2011_Medecine_SenechalGalaEmmanuelle.pdf
11. Serfaty R. Épaule douloureuse chronique non traumatique en non instable: quelle prise en charge des médecins généralistes de Nice et sa région? :85.
12. Ottenheijm RPG, Hesselmans NJJM, Kemper A, Moser A, de Bie RA, Dinant G-J, et al. GPs’ perspectives on the diagnostic work-up in patients with shoulder pain: a qualitative study. J Eval Clin Pract. juin 2014;20(3):239‑45.
13. Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann L, Lehr-Drylewicz A-M, Imbert P. Introduction à la recherche qualitative. Exercer.
19:4.
14. Yelland M. Acute shoulder pain in primary case. An observational study. :4.
15. Surís X, Cerdà D, Ortiz-Santamaría V, Ponce A, Simón JL, Calvo E, et al. A Rheumatology Consultancy Program with General Practitioners in Catalonia, Spain. The Journal of Rheumatology. :4.
16. Clemence ML, Seamark DA. GP referral for physiotherapy to musculoskeletal conditions—a qualitative study. Family Practice. oct 2003;20(5):578‑82.
17. Loebenberg MI, Rosen JE, Ishak C, Jazrawi LM, Zuckerman JD. A survey of decision-making processes in the treatment of common shoulder ailments among primary care physicians. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases. 1 janv 2006;63(3‑4):137‑137.
18. TMS.pdf [Internet]. [cité 19 nov 2020]. Disponible sur: http://www.ors-auvergne-rhone-alpes.org/pdf/TMS.pdf
19. Compagnon L, Bail P, Huez J-F, Stalnikiewicz B, Ghasarossian C, Zerbib Y, et al. Définitions et descriptions des compétences en médecine générale. Vo l u m e. :8.
20. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ. 8 juin 2002;324(7350):1350.
21. La HAS au congrès de la médecine générale France 2020 [Internet]. Haute Autorité de Santé. [cité 19 nov 2020]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/p_3151601/fr/la-has-au-congres-de-la-medecine-generale-france-2020