Si les facteurs déterminants de la prise en charge sont nombreux, les médecins généralistes expriment peu leurs difficultés, que ce soit au travers du Focus group ou des entretiens
individuels, ils expriment davantage les stratégies qu’ils ont développées pour y parer. On retrouve néanmoins quelques éléments, décrits ci-dessous.
Les médecins généralistes expriment parfois une impression d’inefficacité : ils décrivent plusieurs sentiments : la sensation d’impasse : MG 5 du FG « on ne sait pas trop quoi faire pour elle ! Et ça fait deux ans », « elle est gentille, elle m’aime bien mais bon…je vois pas ce que je lui apporte en fait », d’impuissance : MG 3 du FG « c’est une limitation, une perte de temps et d’énergie » ; MG 12 « du coup, j’attends… », l’impression de tourner en rond : MG 3 du FG « c’est une démotivation somptueuse pour lancer des demandes de reconnaissance en maladie professionnelle », MG 7 « un problème pour lequel je tourne en rond depuis plusieurs semaines » ou encore un sentiment d’incompétence ou non-qualification chez le MG 10 : « je ne suis pas très à jour sur les recommandations » et le MG 12 « Pour ma part au niveau de l’épaule, je ne suis pas du tout à l’aise à leur donner des exercices à faire ou autre ».
Une déception voire une sorte de fatalisme pouvait transparaître chez le MG 3 du FG « les ortho tant qu’il n’y a pas eu kiné et infiltrations ça finit avec « faites de la kiné, faites des infiltrations », et un sentiment d’échec également : MG 1 du FG « j’ai essayé 2-3 fois, c’est jamais passé ».
Certaines difficultés évoquées sont d’ordre clinique et diagnostique, chez le MG 7 « ça j’ai un peu plus de mal à appréhender », ou MG 1 du FG « c’est une erreur d’aiguillage », et le MG 10 : « j’essaie de me remettre en question, je revois ma démarche diagnostique ». L’errance diagnostique mène parfois à la répétition des consultations : MG 5 du FG « ils retournent souvent vous voir quand ça dure » ou à la sollicitation d’autres professionnels : MG 10 : « si vraiment je suis en totale inadéquation entre ce que le kiné dit et ce que moi je pensais, et
chronique non traumatique) : MG 7 « au bout d’un moment, le problème devient chronique »,
« on s’enkyste dans quelque chose de très long » et dans l’EI du MG 8 « On est déjà enkysté, chronicisé dans sa pathologie » ou encore pour le MG 12 : « des fois on essaie une reprise du travail mais ils reviennent après en disant que c’est reparti ».
Le manque de communication de la part des différents interlocuteurs apparait également comme une limitation à la bonne prise en charge du patient, que ce soit avec le kinésithérapeute : MG 2 du FG « ce qui est dommage aussi c’est qu’on n’ait pas beaucoup de retours des kinés », parfois avec les chirurgiens : MG 2 du FG « enfin je ne sais pas trop ce qu’ils font », ou plus spécifiquement avec la médecine du travail : MG 1 du FG « on ne communique pas ensemble avec le médecin du travail », MG 3 du FG « t’as envie de leur dire
« vous avez pas un téléphone, vous pouvez pas m’appeler pour rectifier ? », MG 12 : « je reçois jamais de courrier du médecin du travail » ; ainsi que les autres professionnels amenés à prendre en charge les patients : MG 11 : « mais je n’ai pas d’échange directement avec la personne [le coach sportif] ».
D’ailleurs la relation avec la médecine du travail, que ce soit du fait de leur accessibilité limitée : MG 10 : « pour les médecins du travail, j’éprouve beaucoup de difficultés à les joindre » ou des contraintes administratives requises pour les reconnaissances en maladie professionnelle, pose des difficultés à la majorité des praticiens interrogés : MG 3 du FG « je trouve que c’est un bourbier administratif vraiment limitant », « j’ai eu zéro reconnaissance en maladie professionnelle sur des épaules, c’est hallucinant », MG 1 du FG « pour des reprises c’est les médecins du travail mais c’est super compliqué ».
Enfin, l’échec des prises en charge thérapeutique/antalgique, qu’elles soient réalisées par le médecin généraliste ou les autres praticiens est également source de difficulté : pour les infiltrations par exemple : MG 2 du FG [en parlant des infiltrations] « Parfois, ça marche
mal » et le MG 11 : « infiltrations qui ne feront au final que repousser la chirurgie », pour la kinésithérapie : MG 12 : « la kiné ne lui a rien fait du tout », « qu’il y a eu 20 séances de kiné et qu’il n’y a pas d’amélioration » ou pour la chirurgie : MG 2 et MG 3 du FG « Ils opèrent quand même de moins en moins car les résultats ne sont pas bons », « des chirurgies qui ne marchent pas bien », MG 12 : « Des fois le chirurgien nous les renvoie sans avoir fait grand-chose ».
Cette difficulté est bien résumée dans l’EI du MG 8 « C’est donc complexe parce que parfois sur une épaule hyperalgique il n’y a rien de probant même si on accélère le bilan, on ne peut rien faire d’autre », et notamment sur la prise en charge antalgique « c’est une articulation hyperalgique, et donc très invalidante notamment la nuit, c’est une articulation insomniante ».
L’analyse des entretiens individuels et du FG permet également de mettre en avant des facteurs limitants extrinsèques :
- les contraintes administratives, l’accessibilité aux spécialistes et examens complémentaires de seconde intention ainsi que les problèmes en lien avec la démographie médicale, déjà détaillés ci-dessus, sont à la fois des facteurs déterminants de la prise en charge de seconde intention, et à la fois source de difficultés rencontrées par les médecins généralistes : MG 5 du FG « Tout est compliqué en [nom de département] », MG 12 « j’ai pas de rhumatologue à proximité ».