I. Introduction générale
I.2. Lien entre charge virale et transmission sexuelle
L’histoire naturelle de l’infection à VIH est classiquement divisée en trois phases différentes : la phase d’infection aiguë (ou primo-infection), la phase de latence (ou infection chronique) et le stade clinique SIDA. L’évolution de l’infection est suivie cliniquement via deux principaux indicateurs biologiques complémentaires : le taux de CD4 (exprimé en nombre de cellules par mm3 de sang), marqueur de l’état immunitaire du sujet, et la charge virale (nombre de particules d’ARN viral par mL de plasma sanguin), indicateur de l’activité de réplication du virus (Mellors et al. 1997).
Durant la phase d’infection aiguë, qui peut durer plusieurs semaines après la contamination par le VIH, le taux de CD4 diminue rapidement, alors que la charge virale (CV) marque un pic élevé (Figure 3). Le sujet peut présenter durant cette phase des symptômes variés et assez communs, pouvant rappeler les symptômes grippaux. Vient ensuite la phase de latence (ou infection chronique), asymptomatique, dont la durée peut varier considérablement d’un individu à l’autre (entre 5 et 15 ans).
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Durant cette phase, le taux de CD4 diminue lentement, alors que la CV reste assez stable ou connaît une lente augmentation. En l’absence de traitement, la phase asymptomatique aboutit à l’apparition de symptômes généraux et/ou de maladies opportunistes répertoriées qui correspondent au stade clinique SIDA. La diminution du taux de CD4 se poursuit durant cette phase et, parallèlement, la CV connaît une très forte augmentation. Au bout de quelques mois ou quelques années, ce stade conduit au décès du sujet.
Figure 3 : Histoire naturelle de l’infection à VIH : évolution du nombre de CD4 et de la charge virale.
Figure Wikimedia common.
I.2.1. Taux de CD4, charge virale et lien avec la transmission
Bien que leurs évolutions au cours de l’infection à VIH soient corrélées, les bio-marqueurs que sont le taux de CD4 et la CV ne sont pas porteurs du même type d’information. Comme nous l’avons déjà mentionné, le taux de CD4 est un marqueur de l’état immunitaire du sujet. En effet, les lymphocytes CD4 sont considérés comme les principales cellules régulatrices du système immunitaire. Ce sont par ailleurs des cellules spécifiquement visées par le VIH, ce qui explique le
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déclin du taux de CD4 au cours de l’infection chronique. Le taux de CD4 est un des critères principaux pour l’initiation, ou non, d’un traitement ARV chez un patient. Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour l’initiation du traitement ARV sont en effet basées sur des seuils de CD4 et/ou sur l’apparition de symptômes liés au VIH (WHO 2013a; WHO 2010a; WHO 2006).
La charge virale est par ailleurs considérée comme le meilleur prédicteur de l’infectiosité d’une personne infectée par le VIH, avec l’existence d’une relation dose-réponse entre l’augmentation de la CV et l’augmentation de la transmission du virus. Cette relation dose-réponse a été mise en évidence pour la transmission verticale (de la mère à l’enfant) (Garcia et al. 1999) comme pour la transmission hétérosexuelle (Quinn et al. 2000). En ce qui concerne la transmission hétérosexuelle, l’existence de cette relation a été démontrée en 2000 par une étude de séroconversion menée en Ouganda parmi 415 couples stables sérodifférents (un partenaire VIH-positif, l’autre VIH-négatif).
L’étude, dont l’objectif était d’identifier les facteurs de risque de la transmission sexuelle du VIH, a montré que pour chaque augmentation d’un facteur 10 dans la CV, le risque de transmission augmentait d’un facteur 2,45 (résultats reproduits en Figure 4). Aucun événement de transmission n’avait été observé pour des niveaux de CV inférieurs à 1500 copies/mL. Dans l’analyse multivariée, le niveau de CV plasmatique s’avérait être le principal prédicteur du risque de transmission sexuelle du VIH.
Le VIH peut présenter des niveaux de réplication variables dans les différents compartiments biologiques du corps humain. En pratique clinique, la charge virale est généralement mesurée dans le plasma sanguin ; on parle de charge virale plasmatique ou périphérique. Or, en ce qui concerne la transmission sexuelle du VIH, la quantité de virus déterminante est celle qui présente directement dans les sécrétions génitales. La relation entre CV plasmatique et transmission sexuelle du VIH a donc été expliquée par le fait que la CV mesurée dans le sang pouvait être considérée comme un bon proxy de la quantité de virus présente dans les sécrétions sexuelles, ce qui avait été documenté par des études antérieures (Vernazza et al. 1997; Hart et al. 1999).
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Figure 4 : Taux de transmission moyen du VIH-1 parmi 415 couples, en fonction du sexe et du niveau de CV plasmatique du partenaire VIH-positif.
Figure reprise d’après Quinn et al., 2000.
I.2.2. Effet du traitement ARV sur la CV plasmatique et CV dans les sécrétions génitales
En bloquant les mécanismes de réplication du virus, les multi-thérapies antirétrovirales, dont l’efficacité a été démontrée pour la première fois en 1996, induisent chez le sujet traité une diminution de la charge virale. Cette diminution conduit généralement à des niveaux de charge virale indétectables dans le plasma sanguin dès les premières semaines suivant l’initiation du traitement (Gulick et al. 1997; Wolbers et al. 2007). Une augmentation progressive du taux de CD4 ainsi qu’une amélioration générale de l’état de santé font également suite à l’initiation du traitement antirétroviral (ARV) (Hughes et al. 1998; Wolbers et al. 2007).
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Si l’initiation d’un traitement ARV a pour conséquence une diminution de la CV plasmatique, qu’en est-il de l’effet du traitement sur l’excrétion du virus dans les sécrétions sexuelles, qui détermine le risque de transmission sexuelle ? Plusieurs études ont décrit qu’une diminution de CV dans le plasma suite à l’initiation d’un traitement ARV était généralement suivie de diminutions de la CV dans les fluides séminaux, vaginaux et rectaux (Gupta et al. 1997; Vernazza et al. 2000; Kotler et al. 1998).
Cependant, en présence d’Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou d’inflammation génitale de type ulcère, on a pu observer des CV génitales détectables chez des individus ayant pourtant des CV plasmatiques non détectables (Politch et al. 2012).
Comme on l’a vu, un lien robuste relie la transmission sexuelle du VIH et la charge virale. Par ailleurs, nous avons vu que le traitement ARV faisait diminuer la charge virale dans le sang et dans les sécrétions sexuelles. On voit donc se dessiner l’hypothèse d’un effet du traitement ARV sur la transmission du VIH.