Liés au profil clinique du receveur

2.2.1 Risques viraux

Nombre de donneurs de sang sont porteurs asymptomatiques de virus très répandus dans la population générale et non recherchés systématiquement sur les dons. Chez les receveurs immunocompétents, la transfusion de ces PSL n’a pas de conséquences morbides. En revanche, la primo-infection de receveurs immunodéprimés peut conduire à des maladies graves.

• Parvovirus B19

Le parvovirus B19 est un DNAvirus non enveloppé ayant une prédilection pour les cellules précurseurs de la lignée érythroblastique. Le B19 est ubiquitaire. Sa transmission se fait principalement par voie respiratoire en épidémies saisonnières. Après une période d’incubation d’environ sept jours, la primo-infection est asymptomatique dans environ un quart des cas ou se manifeste par un syndrome pseudo grippal avec fièvre et arthralgies. Les tableaux cliniques observés peuvent être l’expression de l’action spécifique du virus B19 sur la lignée érythroblastique (anémie aiguë, profonde, arégénérative) ou être les conséquences de la réaction immunitaire de l’hôte (mégalérythème épidémique, atteintes articulaires, purpura rhumatoïde, maladies auto-immunes). Chez les patients immunodéprimés, le B19 provoque une anémie aiguë marquée et prolongée [95]. Le diagnostic est sérologique et/ou génomique. Une transmission transfusionnelle est possible lorsque le don de sang est prélevé en période virémique chez un sujet asymptomatique.

La prévalence du virus B19 chez les donneurs de sang est variable (de 1/167 à 1/35 000 dons) [96].

Un grand nombre de transfusés ont déjà des anticorps protecteurs acquis lors d’une primo-infection, de sorte qu’une contamination transfusionnelle n’a pas de conséquence clinique pour les sujets immunocompétents. La prévention de la transmission transfusionnelle du virus B19 peut théoriquement être envisagée par l’élimination ou l’inactivation du virus ou

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par la sélection de dons non contaminants. Le virus est résistant à la chaleur et la méthode d’inactivation virale par solvant-détergent est inefficace car le virus n’a pas d’enveloppe. L’inactivation par l’amotasalen et les rayons UVA pourrait être une solution efficace [97]. Le dépistage systématique des dons n’est pas envisagé actuellement. On ne peut donc proposer des PSL sélectionnés (B19-négatifs) pour des receveurs à risque.

• Famille des Herpesviridae [

Cytomégalovirus (CMV) (HHV-5). Le cytomégalovirus est, comme les autres virus de cette famille, un DNA-virus enveloppé. L’homme est le seul réservoir du virus qui y persiste durant toute la vie de l’hôte sous forme latente, pouvant être réactivé dans certaines circonstances pathologiques.[98]

Le génome viral est détecté dans les monocytes et les lymphocytes, mais on peut également trouver le virus dans le plasma ou dans d’autres liquides biologiques. L’homme peut se réinfecter avec un nouvel isolat du virus. Le CMV exerce une action cytopathique directe. Chez le sujet immunocompétent, l’infection est le plus souvent asymptomatique ou paucisymptomatique. Elle est gravissime chez les greffés de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques : incidence plus élevée de la maladie du greffon contre l’hôte aiguë et/ou chronique et de décès, pneumonie à CMV souvent d’évolution mortelle. Chez les transplantés d’organes solides, des formes graves sont décrites (atteinte digestive avec diarrhée sévère, parfois hémorragie ou perforation digestive, hépatite, pneumopathie interstitielle). L’infection à CMV augmente le risque de rejet. Chez les sujets infectés par le VIH, les complications graves les plus fréquentes sont des rétinites, des encéphalites, des polyradiculomyélites et des neuropathies périphériques. La survenue d’une infection à CMV chez la femme enceinte peut être responsable de 30 à 40 % d’infections néonatales pouvant être responsables de décès ou de séquelles neurologiques. Le CMV étant presque exclusivement intraleucocytaire dans le sang circulant, la déleucocytation permet de réduire la transmission du CMV par voie transfusionnelle. Cette prévention a démontré son efficacité chez les patients à risque. Une analyse des études menées de 1988 à 1999, excluant les produits sanguins déleucocytés par filtration au lit du patient et les CGR congelés décongelés, a montré un taux d’infection à CMV de 0,3 % avec les CGR déleucocytés contre 18 % chez

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les patients receveurs de produits non sélectionnés. La déleucocytation « totale » est cependant impossible et un certain nombre de leucocytes résiduels subsistent, capables de transmettre le CMV à partir des dons séropositifs [99,100]. Une étude prospective chez des patients greffés de cellules souches périphériques ayant un statut prétransfusionnel CMV séronégatif et transfusés en produits sanguins déleucocytés, met en évidence 3 % d’antigénémie CMV posttransfusionnelle, le risque étant plus important pour les produits en provenance des dons CMV positifs malgré la déleucocytation par filtration [101]. La prévalence d’anticorps anti-CMV chez les donneurs de sang étant de 50 à 80 %, la prévention de la transmission du CMV par la sélection de dons séronégatifs soulève un problème de disponibilité de produits. De plus, l’efficacité du dépistage biologique des dons peut être mise en défaut (fenêtre de silence sérologique, faible concentration des anticorps) [102,103]. Ni la déleucocytation, ni la sélection des dons séronégatifs n’étant infaillible [104], une qualification supplémentaire « CMV négatif » est recommandée pour : les receveurs CMV séronégatifs de cellules souches hématopoïétiques d’un donneur CMV séronégatif, les receveurs de greffe de poumon quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis du CMV, les femmes enceintes CMV séronégatives ou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV et les nouveau-nés dont la mère est séronégative ou de statut sérologique inconnu vis-à-vis du CMV.

Les technologies d’inactivation virale ouvrent une nouvelle voie de prévention de la transmission transfusionnelle du CMV [105].

• Le virus d’Epstein-Barr (EBV) (HHV-4).

Le virus d’Epstein- Barr est ubiquitaire et infecte plus de 95 % de la population. Il peut être transmis par la transfusion de lymphocytes B infectés contenus dans les produits sanguins cellulaires.

Dans certains pays, on détecte la coexistence dans le sang circulant d’anticorps neutralisant anti-EBV et de virus intralymphocytaires B chez plus de 90 % des donneurs de sang. De ce fait, la transmission transfusionnelle de ce virus n’est que rarement rapportée bien qu’elle soit certaine. Il peut être responsable de complications graves chez les patients immunodéprimés (mononucléose infectieuse fatale chez les petits enfants atteints de déficit

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immunitaire primitif, lymphomes chez des transplantés ou chez des patients VIH). En France, la déleucocytation systématique a diminué considérablement la quantité de cellules infectées transmises [106].

Le traitement par solvant-détergent du plasma thérapeutique est efficace sur ce virus enveloppé. Cette attitude semble justifiée pour les jeunes enfants atteints de déficit immunitaire acquis, pour les rarissimes patients VIH non encore infectés par l’EBV. Pour les transplantés non encore immunisés, une équipe préconise, avant la greffe, une préimmunisation par la transfusion de produits sanguins EBV-positifs, afin de prévenir le risque de maladie lymphoproliférative postgreffe chez le receveur

[107]. Là encore, les techniques d’inactivation virale peuvent offrir plus de sécurité vis-à-vis de ce virus.

• Herpès virus humain 8 (HHV-8).

L’herpès virus humain HHV-8 a été découvert dans les sarcomes de Kaposi des patients atteints de sida et en est considéré comme l’agent causal [108]. Détecté dans les cellules mononuclées périphériques, il existe à l’état latent chez les sujets immunocompétents et développe une action cytolytique lors d’une immunodépression thérapeutique ou en cas de sida. La transmission du virus est essentiellement sexuelle. La présence du HHV-8 a été constatée dans les sarcomes de Kaposi découverts chez les transplantés rénaux, cardiaques et hépatiques. Le risque de transmission transfusionnelle a été controversé.

Une étude sur le risque de transmission transfusionnelle du HHV-8 a été effectuée en Ouganda où la séroprévalence HHV-8 est de 14,5 % chez les patients avant transfusion [109]. Des receveurs ayant une sérologie prétransfusionnelle négative ont reçu des produits sanguins cellulaires non déleucocytés.

Le taux de séroconversion détectée entre la troisième et la dixième semaine est significativement plus élevé chez les receveurs de PSL séropositifs (3,4 %) que chez les receveurs de PSL séronégatifs (0,7 %). La durée de conservation des produits joue un rôle dans cette séroconversion puisque le taux est de 5,9 % lorsque le produit a moins de quatre jours et de 1,7 % lorsqu’il dépasse quatre jours. Aux États-Unis où la séroprévalence est de 3,5% chez des donneurs de sang [110], une étude rétrospective effectuée chez 406 patients de

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chirurgie cardiaque transfusés de 1986 à 1990 a objectivé deux séroconversions chez les 284 patients séronégatifs avant transfusion, mais aucune chez les receveurs de produits séronégatifs exclusivement [111]. Sur l’hypothèse de l’imputabilité transfusionnelle de ces séroconversions, le taux est estimé à 0,7 % et le risque transfusionnel à 0,082 %. [112]