A/ Vulvovaginites
●C’est une inflammation vaginale et vulvaire dont le caractère peut orienter vers un germe en particulier.
●Si la vulvovaginite est isolée, la glaire cervicale est limpide, propre.
●En cas de vulvovaginite, le frottis cervico-vaginal est d’interprétation difficile, voire impos-sible. Il est à refaire après traitement.
●La colposcopie sert à étudier la glaire cervicale, à voir si un ectropion est infecté ou à faire le bilan d’un frottis cervico-vaginal perturbé persistant après traitement.
●Les vaginites ne donnent pas de fièvre ni d’hyperleucocytose si elles sont isolées.
1. Vulvovaginite à Trichomonas
●Germe : le Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé avec une membrane ondulante. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible.
●L’infection est favorisée par : –l’alcalinisation du vagin ; –l’hypoestrogénie.
●Clinique : entraîne des brûlures vulvovaginales pouvant gêner l’examen sous spéculum et le toucher vaginal. La vulve est rouge, ecchymotique. Le vagin est rouge, inflammatoire.
L’examen du col avec du Lugol montre des points négatifs disséminés sur le col = colpite à gros grains. L’inflammation peut atteindre l’urètre et la zone périurétrale.
●Leucorrhée : abondante, blanchâtre ou couleur pistache, spumeuse pouvant être prise pour une hydrorrhée vaginale, avec une odeur fade de plâtre frais.
●La transmission est sexuelle. L’infection est peu symptomatique chez l’homme.
●Le diagnostic se fait à l’examen direct de la leucorrhée.
●Le Trichomonas peut donner des formes chroniques lorsque le parasite est sous forme kys-tique.
●La prise en charge classique comporte :
–la prise en charge d’une MST avec recherche et traitement des autres MST, traitement de la patiente et du(des) partenaire(s), prévention.
–un traitement local : métronidazole (Flagyl), un ovule par jour pendant dix jours.
–un traitement per os par Flagyl, deux comprimés par jour pendant dix jours.
2. Vulvovaginite mycosique
●Très fréquentes.
●Elles sont dues le plus souvent au Candida albicans.
●Elles sont favorisées par :
–le pH vaginal acide (conséquence de l’utilisation de produits acidifiants comme les savons et gelées spermicides) ;
–la contraception orale ; –la grossesse ;
–les antibiotiques ; –les corticoïdes ; –le diabète.
●Le diagnostic est le plus souvent clinique. Autrement, il est fait à l’examen direct ou sur la culture (milieu de Sabouraud).
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●Clinique : les signes fonctionnels peuvent être importants, avec prurit, sensation de cuisson, brûlures mictionnelles et dyspareunies. Les lésions atteignent le périnée, la vulve, le vagin et peuvent s’étendre sur la peau. Les muqueuses sont rouges, recouvertes d’un enduit blan-châtre facilement détachable, correspondant à la leucorrhée. Sur la peau, les lésions prédo-minent dans les plis, où la peau macère, et sont bordées d’une collerette épidermique blan-châtre. Le col peut être rouge et inflammatoire.
●La leucorrhée : blanchâtre, grumeleuse, évoquant du lait caillé.
●Traitement :
–il repose sur des règles hygiénodiététiques :
*porter des sous-vêtements en coton, proscrire les injections vaginales et les savons acides ; –et un traitement médicamenteux : il est local et bref (de première intention) :
*ovules antimycosiques (Fungizone, Mycostatine, Gyno-pévaryl, Lomexin…) en une à trois prises selon l’ovule ;
*associées à une crème antimycosique pendant dix jours.
–vulvovaginites mycosiques récidivantes : c’est une situation fréquente. La prise en charge repose, en plus du schéma thérapeutique classique, sur le traitement du partenaire, un trai-tement antimycosique per os pour stériliser un éventuel foyer de contamination digestif et un renforcement des règles hygiénodiététiques.
3. Vulvovaginite gonococcique
●Germe : le gonocoque, Neisseria gonorrhoeæ, est un diplocoque Gram-négatif intra- et extra-cellulaire, pathogène humain obligatoire, fragile.
●Sa transmission est sexuelle.
●Clinique : elle est souvent asymptomatique, mais peut donner des atteintes très bruyantes.
Le gonocoque est rarement responsable d’une vulvovaginite isolée, mais plutôt d’une attein-te multifocale :
–vulvovaginite, avec œdème vulvaire ;
–atteinte des glandes de Skène, de Bartholin et périurétrales ; –urétrite, avec dysurie ;
–salpingite.
●Leucorrhée : elle est purulente et nauséabonde, avec un écoulement de pus provenant de l’urètre et des glandes périurétrales.
●Prise en charge :
–c’est la prise en charge d’une MST : recherche d’autres MST, traitement de la patiente et du(des) partenaire(s), mesures de prévention ;
–c’est une maladie à déclaration obligatoire non nominative (sauf refus de traitement) ; –traitement : l’antibiothérapie va des aminopénicillines aux fluoroquinolones, en passant par
les nouveaux macrolides en fonction du risque de résistances du germe (dépend de l’origi-ne géographique). Les traitement sont le plus souvent minute (ul’origi-ne seule dose). Les autres infections doivent être traitées simultanément, mais leur traitement est plus long ;
–contrôle de la guérison par deux cultures négatives à 48 heures d’intervalle ;
–Attention : Une MST n’arrive jamais seule (ou presque). La gonococcie peut être associée à d’autres infections telles que le Trichomonas et le Chlamydia.
4. Vaginite à Gardnerella vaginalis
●Germe : c’est un bacille Gram négatif.
●Clinique : vaginite souvent discrète associée à des brûlures. Le pH vaginal est supérieur à 4,5.
●Leucorrhée : elle est abondante, grisâtre et nauséabonde. Le dépôt d’une goutte de potasse à 10 % sur le prélèvement (test à la potasse ou sniff-test), dégage une odeur caractéristique de
« poisson pourri ».
●L’examen au microscope retrouve typiquement des « clue-cell ».
●Traitement : il sera local et général, associant localement un désinfectant comme le métroni-dazole (Flagyl) et per os une aminopénicilline. La durée du traitement est de 7 jours. Certains proposent un traitement minute par 2 g de métronidazole.
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5. Vaginite à germes banals
●Les germes responsables sont multiples : colibacilles, entérocoque, streptocoques, staphylo-coques, Protéus…
●Clinique : la vulvovaginite n’a pas de particularité. Le prurit est variable.
●Leucorrhée : purulente.
●Traitement : ovules antibiotiques ou désinfectants locaux.
6. Vaginites à mycoplasmes
●Germes : Mycoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum.
●Leur diagnostic est plus difficile et doit être évoqué devant des échecs de traitement locaux répétés et une vaginite chronique. L’étiopathogénie est très discutée. Beaucoup contestent même son existence.
●Elle est confirmée par la recherche directe et en milieu de culture spécifique du germe. Il faut donc savoir l’évoquer pour demander cette recherche au laboratoire.
●Traitement : il est général par des antibiotiques comme les cyclines, les macrolides ou les qui-nolones. Il faut y associer la prise en charge d’une MST : recherche d’autres MST, traitement de la patiente et du(des) partenaire(s), mesures de prévention.
7. Vulvovaginite herpétique
●Le plus souvent HSV2.
●La primo-infection est plus bruyante que les récurrences, avec des lésions ulcéro-vésicu-leuses, parfois associées à une leucorrhée et des signes généraux minimes. L’herpès est plus volontiers responsable de vulvite.
●Le diagnostic repose sur l’isolement du virus au niveau de cultures cellulaires, la recherche de l’effet cytopathogène, voire en immunofluorescence. Le sérodiagnostic ne peut aider que dans le cadre d’une primo-infection.
●Prise en charge :
–c’est la prise en charge d’une MST : recherche d’autres MST, traitement de la patiente et du(des) partenaire(s), mesures de prévention ;
–traitement local : désinfection des lésions, pommade antivirale (Cuterpès ou Zovirax, par exemple) ;
–traitement général : acyclovir.
B/ Cervicites
1. Cervicites aiguës
●Elles surviennent plus volontiers après un avortement ou un accouchement.
●La leucorrhée est glaireuse ou purulente, provenant de l’orifice du col.
●Elle peut être mise en évidence lors de la pression du col entre les valves du spéculum.
●Clinique : le col est congestif et œdématié. Le toucher vaginal peut être douloureux.
●Germes : germes banals, Candida, gonocoque, Chlamydiae…
●Traitement : il dépend du germe. Les germes correspondant aux MST bénéficieront de la prise en charge des MST.
●Risque d’endométrite.
2. Cervicite chronique
●Ce sont des infections cervicales répétées, souvent associées à un ectropion. Les plaintes sont la leucorrhée et des saignements.
●Elles nécessitent un traitement antiseptique local prolongé et une surveillance par frottis cer-vico-vaginal et colposcopie de l’apparition de dysplasie ou de cancer.
●La leucorrhée est plus ou moins importante en fonction du germe.
●La persistance d’une lésion cervicale importante au frottis et à la colposcopie malgré les désinfections doit faire discuter sa destruction (laser, cryothérapie ou électrocoagulation).
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