LES VARIABLES D'INFILTRATION .1 Description

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Descrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de difícil

diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial, mesmo por profissionais bastante experientes. Pode apresentar um curso clínico variável, des- de quadros clássicos a formas atípicas, sem exantema. O início, geral- mente, é abrupto e os sintomas são inicialmente inespecíficos, incluin- do: febre, cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença, surge o exantema maculopapular, um importante e fundamental achado clínico, porém sua presença não deve ser considerada a única con- dição para fortalecer a suspeita diagnóstica, pois pode estar ausente, o que dificulta e retarda o diagnóstico e tratamento, determinando maior número de óbitos. Nos casos graves, é comum a presença de edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, manifestações gastrintestinais, como náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia, manifestações renais com oligúria e insuficiência renal aguda, mani- festações pulmonares com tosse, edema pulmonar, pneumonia inters- ticial e derrame pleural, manifestações neurológicas e hemorrágicas, como petéquias, sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar. Pacientes não tratados precocemente podem evoluir para formas gra- ves. Cerca de 80% desses, se não diagnosticados e tratados a tempo, evoluem para óbito.

Sinonímia - Pintada, febre que pinta, febre chitada.

Agente etiológico - A Rickettsia rickettsii, espiroqueta da família Ri-

cketisiaceae, bactéria gram-negativa, parasita intracelular obrigatória.

Reservatório - No Brasil, o principal reservatório da Rickettsia ri-

ckettsii são os carrapatos do gênero Amblyomma (A. cajennense, A. cooperi ou dubitatum e A. aureolatum). A participação de eqüídeos no

ciclo de transmissão é discutível, porém há evidências de que, além de transportadores de carrapatos potencialmente infectados, eles podem atuar como sentinelas, semelhantemente ao cão, que é um reserva- tório doméstico potencial. Acredita-se que a capivara (Hydrochaeris

hydrochaeris), também, pode estar envolvida neste ciclo, mas não exis-

tem estudos que comprovem ser esse roedor um reservatório silvestre de Rickettsias.

Modo de transmissão - A febre maculosa brasileira é, geralmente,

adquirida pela picada de carrapato infectado e a transmissão ocorre se o artrópode permanecer aderido ao hospedeiro por, no mínimo, de 4 a 6 horas. A doença não se transmite de pessoa a pessoa.

Período de incubação - De 2 a 14 dias (em média, 7 dias). Período de transmissibilidade - Os carrapatos permanecem in-

fectados durante toda a vida, em geral de 18 meses. A partir de um carrapato infectado, outros podem tornar-se infectados, por meio da transmissão vertical (transovariana), transmissão estádio-estádio (transestadial) ou transmissão através da cópula.

Diagnóstico - Dados clínicos e epidemiológicos associados a acha-

dos laboratoriais reforçam o diagnóstico da doença. A cultura com isolamento da Rickettsia é o método diagnóstico ideal. A reação so- rológica de imunofluorescência indireta (RIFI), utilizando antígenos específicos para R. rickettsii, é o mais utilizada. Deve ser considerado como confirmatório um aumento de 4 vezes no título em uma segun- da amostra colhida, pelo menos, 2 semanas após a primeira. Outros métodos utilizados são a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a imunohistoquímica.

Diagnóstico diferencial - O diagnóstico precoce é muito difícil,

principalmente durante os primeiros dias da doença, quando as ma- nifestações clínicas também podem sugerir leptospirose, sarampo, fe- bre tifóide, dengue, febre amarela, meningococcemia, febre purpúrica brasileira, doença de Lyme e sepses.

Tratamento - Nos casos suspeitos, o início imediato e precoce da

antibioticoterapia, antes mesmo da confirmação laboratorial, tem as- segurado maior recuperação dos pacientes. Em adultos, Cloranfenicol, 50mg/kg/dia, via oral, dividida em 4 tomadas, ou Doxiciclina, 100mg, de 12/12 horas, via oral. Manter o esquema até 3 dias após o término da febre. Nos casos graves, a droga de escolha é o Clorafenicol, 500mg, EV, de 6/6 horas. Em crianças, usar Clorafenicol, não ultrapassando 1g/dia, durante o mesmo período. A Doxiciclina pode ser usada em crianças acima dos 8 anos, na dose de 2 a 4mg/kg/dia, máximo de 200mg/dia, em 2 tomadas, de 12/12 horas.

Características epidemiológicas - A doença se apresenta sob a

forma de casos esporádicos em áreas rurais e urbanas, relacionados com contato com carrapatos, quer em atividades de trabalho ou lazer. No Brasil, são notificados casos nos estados de São Paulo, Minas Ge- rais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Bahia, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal.

FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

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Objetivos - A vigilância da Febre Maculosa Brasileira compreen-

de a vigilância epidemiológica e ambiental (vetores, reservatórios e hospedeiros) e tem como objetivos: detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando a redução da letalidade; investigar e controlar surtos, mediante a adoção de medidas de controle; conhecer a distri- buição da doença por lugar, tempo e pessoa; identificar e investigar os locais prováveis de infecção (LPI) e recomendar e adotar medidas de controle e prevenção.

Notificação - É doença de notificação compulsória, devendo ser

informada pelo meio mais rápido disponível; é obrigatória a inves- tigação epidemiológica com busca ativa, para evitar a ocorrência de novos casos e óbitos.

Definição de caso

• Suspeito - Indivíduo que apresente febre de moderada a alta, cefaléia,

mialgia, história de picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou tenha freqüentado área sabidamente de transmissão da Febre Maculosa, nos últimos 15 dias; ou, ainda, indivíduo que apresente febre de início súbito, mialgia, cefaléia, seguida por aparecimento de exantema maculopapular, entre 2 a 5 dias dos sintomas e/ou manifestações hemorrágicas, excluídas outras patologias.

• Confirmado - Por critério laboratorial, quando o agente etiológico

for isolado em cultura ou pesquisa imunohistoquímica positiva para antígenos de Rickettsia sp., ou quando a sorologia de duas amostras, colhidas com intervalo médio de 10 a 14 dias, mostrar soroconver- são de 4 vezes o título; por critério clínico-epidemiológico, quando o paciente for a óbito com quadro compatível de Febre Maculosa Brasileira e tenha antecedentes epidemiológicos.

• Compatível - Indivíduo com clínica sugestiva de Febre Maculosa

Brasileira que apresente reação sorológica positiva, RIFI com título ≥1/64, em amostra única.

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Alertar os profissionais da rede de serviços de saúde, das áreas de ocor- rência da doença, sobre os sinais, sintomas e as orientações diagnós- ticas e terapêuticas. Em caso de suspeita de Febre Maculosa, colher uma amostra de sangue para exame laboratorial e iniciar o tratamento imediatamente, antes mesmo do resultado laboratorial.

Havendo carrapatos na pele do doente, coletá-los com luvas e pinças, acondicioná-los e encaminhá-los para o laboratório de referência. Ini- ciar, imediatamente, a investigação epidemiológica com busca ativa de casos suspeitos. Orientar a comunidade sob vigilância para procurar os serviços de saúde aos primeiros sinais da doença (febre, cefaléia e mialgias). Verificar a extensão da presença de carrapatos na área e instruir a população sobre a necessidade da retirada dos mesmos nos indivíduos infestados (com luvas), já que a doença parece ocorrer com maior freqüência em indivíduos que permanecem com o vetor no cor- po por mais de 6 horas. A ficha de investigação deverá ser preenchida e, além dos dados de identificação dos pacientes, deverão ser feitas perguntas objetivas sobre a clínica, a existência dos transmissores e a ocorrência de casos semelhantes anteriormente. Nas entrevistas, de- vem ser anotadas informações sobre o modo de vida dos habitantes, principalmente acerca de invasão de matas, transformações sociais e econômicas mais recentes na área, buscando relacionar essas informa- ções com a ocorrência da Febre Maculosa. O rodízio de pastos e capina da vegetação pode trazer alguns resultados no controle da população de carrapatos, enquanto o uso de carrapaticidas deve fazer parte de um programa contínuo de controle, principalmente quando houver participação de eqüinos como hospedeiros primários para o carrapa- to. A população deve evitar as áreas infestadas por esse artrópode e, se possível, usar calças e camisas de mangas compridas, roupas claras para facilitar a visualização e, sempre, inspecionar o corpo para verifi- car a presença de carrapatos.

Febre Purpúrica Brasileira (FPB)