Les types d’études appropriées au développement clinique des DM 31

Le développement d’un nouveau DM nécessite une phase pré-clinique comprenant des mises au point technologiques ainsi que des tests in vitro, notamment concernant la biocompatibilité, et parfois des expérimentations animales.

Deux grandes étapes réglementaires se succèdent lors du développement clinique d’un nouveau DM : l’obtention du marquage CE et la prise en charge par l’Assurance Maladie. Le suivi clinique après le marquage CE ou après l’inscription sur la LPPR vient compléter le développement clinique du DM. Il apparaît nécessaire de distinguer ces différentes étapes, les objectifs de ces évaluations et le type d’études requises.

En effet, le terme d’évaluation clinique peut avoir un sens différent selon que l’on cherche à démontrer les performances et la sécurité du DM, lors de la mise sur le marché et du suivi post-commercialisation, ou que l’on cherche à démontrer le bénéfice clinique et la place du DM dans la stratégie thérapeutique, lors de la prise en charge et du renouvellement de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

Ainsi, deux grands types d’études vont pouvoir être distinguées selon l’objectif de l’évaluation et le stade de développement clinique du DM : les études de faisabilité et les études pour la démonstration du bénéfice clinique. D’autres types d’études peuvent être appropriées au suivi clinique du DM afin de confirmer les performances et la sécurité d’utilisation ou de répondre à certaines questions cliniques ou médico-économiques en conditions réelles d’utilisation.

Tout d’abord, les études de faisabilité évaluent la sécurité et les performances du DM dans le cadre de l’obtention du marquage CE. Les études prospectives non comparatives sont en général les plus appropriées du point de vue méthodologique (26). Ces études doivent permettre :

- de sélectionner les patients pouvant bénéficier du DM : formes cliniques de la pathologie et caractéristiques des patients ;

- de mettre au point la technique opératoire : standardiser la technique via un protocole opératoire ;

- de mesurer l’efficacité clinique : critère clinique et pertinent à la base du calcul du nombre de sujets nécessaires pour une étude comparative future ;

- d’estimer les principales complications et les risques liés directement au DM ou en rapport avec la technique chirurgicale.

Les résultats de ces essais de faisabilité permettront d’établir le rapport bénéfice/risque du DM selon une destination précise, nécessaire pour obtenir le marquage CE. Ces études auront également un impact sur les études futures, comme par exemple le nombre de patients nécessaires pour confirmer l’effet clinique.

Ensuite, les études qui doivent apporter la preuve du bénéfice clinique ont généralement pour but de comparer l’efficacité de deux traitements. Le type d’essai qui optimise la démonstration du bénéfice clinique d’un nouveau DM par rapport à la stratégie de référence est l’essai contrôlé randomisé, lorsque celui peut être réalisé (26). Nous verrons les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre des essais randomisés dans le chapitre suivant relatif aux spécificités des DM.

L’élément primordial dans l’élaboration d’un essai randomisé est le choix de l’objectif principal qui doit être unique, précis et reposer sur des critères cliniques pertinents et validés. Sa formulation nous renseigne sur les éléments indispensables à l’indication que le DM aura une fois mis à disposition des patients et des utilisateurs.

Il est accompagné d’un critère de jugement principal unique qui doit quantifier l’effet thérapeutique du nouveau DM par rapport au traitement contrôle. Ce critère de jugement principal doit être clinique, pertinent et validé afin d’obtenir une démonstration valable du bénéfice clinique du DM étudié et sa mesure doit être la plus objective possible.

Les critères d’inclusion et de non-inclusion doivent correspondre aux patients pour lesquels est destiné le DM dans la pratique courante. La sélection des patients lors des études de faisabilité prend alors toute son importance. Les critères d’éligibilité doivent permettre de sélectionner des patients pouvant recevoir soit le traitement de référence soit le nouveau traitement.

Un dernier point important est de préciser la place du traitement contrôle dans la stratégie thérapeutique afin de démontrer le bénéfice clinique du nouveau DM. Le choix de réaliser un essai de supériorité ou de non-infériorité sera déterminant pour montrer l’apport du nouveau DM par rapport au traitement contrôle.

Pour finir, différents types d’études peuvent être utilisés lors du suivi clinique post-CE ou post-LPPR. Les différents objectifs poursuivis par ces études de suivi des patients peuvent être notamment :

- de décrire les conditions réelles d’utilisation ; - de mesurer l’impact en santé publique ;

- de mesurer l’impact sur la qualité de vie des patients ;

- de mesurer l’impact médico-économique et sur l’organisation des soins.

Les études observationnelles, descriptives ou comparatives, sont le plus souvent les types d’études appropriés à ces objectifs. A titre d’exemple, on peut citer les registres utilisés pour certains, ou encore les études de cohortes. Les études descriptives permettent de recueillir les caractéristiques des centres et des investigateurs, les caractéristiques des patients, les modalités d’utilisation, les complications liées à l’acte. Les études comparatives, en plus des informations pouvant être recueillis par les études descriptives décrites plus haut, vont pouvoir collecter des données cliniques telles que la mortalité, la morbidité, des données sur la qualité de vie et le handicap, les complications liés directement au DM et l’impact sur l’organisation des soins et l’impact médico-économique.

Ainsi, selon l’objectif de l’étude, différents types de méthodologies pourront être utilisées. Nous allons voir dans le chapitre suivant les raisons pouvant expliquer les difficultés de réaliser des études cliniques méthodologiquement robustes.

4. Les spécificités de l’évaluation clinique des dispositifs