Les thérapies utilisant un dispositif technique

4.2.1.

La neurostimulation électrique

transcutanée

La neurostimulation électrique transcutanée (NSTC ou TENS en anglais pour transcutaneous electrical nerve stimulation) est utilisée depuis plus de 30 ans. Ses indications thérapeutiques actuelles vont de la douleur aigue (post- opératoire principalement) à la douleur chronique (arthrose, douleur

neuropathique).

Il s’agit d’une méthode d’analgésie non médicamenteuse et non invasive, par administration d’un courant électrique par voie transcutanée (Battu, 2016). Elle est réalisée à l’aide d’un stimulateur électrique relié par deux câbles à des électrodes appliquées sur la peau.

Ce type de thérapie est proposé en cas de refus, d’intolérance ou de manque d’efficacité des traitements médicamenteux. Il s’agit la plupart du temps d’un complément de traitement (Lozeron and Kubis, 2015).

4.2.2.

La stimulation médullaire

La stimulation médullaire est une technique chirurgicale développée dans les années 1970, après découverte de la théorie du « gate control » suite aux travaux de Wall et Melzach.

Le mécanisme d’action de ce dispositif est basé sur cette théorie (Raoul, 2014). Un courant électrique est administré par l’intermédiaire d’un dispositif placé au contact des neurones de la corne postérieure de la moelle

épinière. Il est situé à proximité de la moelle, et n’y pénètre pas. Ce

dispositif a pour effet de moduler le signal de la douleur par action sur les interneurones impliqués dans le gate control. Par stimulation de ces

neurones, on peut observer un renforcement des voies inhibitrices de la douleur.

Le dispositif peut être implanté par :

• La voie percutanée : il est implanté sous anesthésie locale et sédation, le patient est alors capable de communiquer. Ceci permet l’exécution d’un test peropératoire quant à l’efficacité et le bon positionnement de l’électrode.

• La voie chirurgicale : l’opération est alors réalisée sous anesthésie générale, ne permettant pas la réalisation d’un test peropératoire.

Après l’intervention, une période de 15 jours de test est nécessaire avant l’implantation du dispositif définitif. En cas de résultat positif, soit une diminution d’au moins 50% de la douleur, le générateur interne est mis en place. Il est positionné sur le flanc droit si le patient est gaucher, et

inversement, dans le but de faciliter son utilisation (Rougeat, 2009), puis relié aux électrodes.

Une fois la formation sur l’utilisation du matériel faite, le patient est capable de gérer lui même sa douleur, à l’aide une télécommande. Il peut ainsi modifier la stimulation en fonction de l’intensité de la douleur ou de sa position. Au niveau de la zone douloureuse, le patient ressent des paresthésies, qui ne doivent en aucun cas être douloureuses.

La stimulation médullaire est une thérapie proposée au patient en cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles. Elle est indiquée dans la prise en charge des douleurs chroniques neuropathiques irréductibles secondaires à des radiculalgies chroniques, une lésion nerveuse périphérique, post

traumatique ou post chirurgicale, une amputation (Bougeard et al., 2012). Cette technique est simple, mais doit être réalisée par un personnel soignant formé aux bonnes pratiques d’implantation, permettant ainsi de minimiser l’apparition de complications, notamment les complications d’ordre biologiques comme les infections. Afin de réduire la survenue de cette

complication, une antibioprophylaxie préopératoire est systématiquement prescrite (Rougeat, 2009). Il n’existe aucune contre-indication à l’implantation, cependant, une fois le patient « greffé », le recours à l’IRM, aux micro-

ondes et aux ultra-sons sont contre-indiqués (sauf exception).

Bien qu’efficace et génératrice de peu d’effets indésirables (principalement des paresthésies), la stimulation médullaire est une thérapeutique

chirurgicale peut utilisée en France. Ce type de neuromodulation reste encore sous-estimé et méconnu, tant des praticiens généralistes que spécialistes. Elle est pourtant remboursée par la sécurité sociale depuis 2009 (Raoul, 2014).

4.2.3.

La neurostimulation magnétique

On parle plus précisément de neurostimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr). Cette technique de neurostimulation est réalisée par application sur la surface du cuir chevelu d’un champ magnétique permettant de stimuler directement le cortex (Lévy-Chavagnat, 2009). Au départ, la SMTr était utilisée dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique de la dépression (Pérocheau et al., 2013). Depuis, cette méthode est arrivée dans le domaine des neurosciences. Elle consiste en des séances de stimulation subliminale non invasives du cortex moteur, par application d’un champ magnétique sur le scalp (Lozeron and Kubis, 2015). La SMTr active, via la génération de potentiels d’action, les circuits

neuronaux cérébraux. L’application de courant magnétique à fréquence

élevée (> 5 Hz) permet de renforcer les systèmes de contrôle intra-corticaux inhibiteurs de la douleur. Elle module ainsi des zones cérébrales de

l’émotion et de la discrimination sensorielle.

Une séance de SMTr dure au moins 10 minutes. La répétition des séances, donc des stimulations permet une persistance des effets dans le temps. Une étude a démontré que des stimulations de 20 minutes du cortex moteur

primaire durant 5 jours consécutifs, diminuent la sensation de douleur chez les patients pendant 3 semaines (Thibaut et al., 2013). L’utilisation de la SMTr semble en effet efficace dans la prise en charge de la douleur, lorsqu’elle est effectuée régulièrement (Laroche, 2012). Cette technique de stimulation est aussi responsable d’un soulagement, partiel et transitoire, des douleurs neuropathiques chroniques (Pérocheau et al., 2013), lors d’une utilisation de hautes fréquences (> 5 Hz).

Certaines études montrent qu’elle est plus efficace dans les douleurs

neuropathiques centrales que périphériques. D’autres évoquent une libération d’opioïdes endogènes au cours d’une stimulation, avec notamment une libération de ces mêmes opioïdes dans la substance périaqueducale et le CCA chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques (Pérocheau et al., 2013).

La technique de la SMTr est relativement bien tolérée, à l’exception de l’apparition de quelques céphalées et de contractures musculaires au niveau du site d’application. Une faible augmentation de la température des tissus cérébraux est possible lors des séances, elle reste cependant très faible, inférieure à 0,1°C. Cette augmentation de température varie en fonction de la forme, de la taille et de l’orientation du champ électromagnétique. Seule contre-indication à l’utilisation de cette méthode, les antécédents d’épilepsie. En effet, il a été démontré un abaissement du seuil épileptique, et donc un risque épileptogène important.

La SMTr est un outil de stimulation cérébrale simple d’utilisation et sans effet lésionnel secondaire, dont l’efficacité dans le domaine de la douleur a été démontrée. Cependant, elle ne dispose pas d’une AMM en France.