Les stratégies thérapeutiques face aux diverses situations

Les stratégies thérapeutiques impliquent en général non seulement la prescription de traitements, pharmacologiques ou non, mais l’établissement d’un programme de suivi comportant l’évaluation périodique des effets des traitements et un soutien psychologique sans faille.

Rappel : « La mise en route d’un traitement pour insomnie justifie une consultation centrée sur celle-ci ». (ANAES, 1994, Recommandations et références médicales, tome 2, chap.VIII, p. 156 – extraits en annexe 6)

VI.2.1. Insomnies d’ajustement (occasionnelles ou de court terme)

Les références de ce paragraphe sont des articles de : Hauri PJ. {106} - Lippmann S. {168} – Walsh, National Working Group of Insomnia {316} - Royant-Parola S. {273}.

La distinction entre insomnie occasionnelle (quelques jours) et de court terme (inférieure à un mois), qui reste mentionnée dans les indications des hypnotiques (cf. dictionnaire Vidal), n’est plus retenue dans la dernière révision de la classification ICSD. Il semble qu’en pratique clinique, tous les intermédiaires se rencontrent. La conduite à tenir n’est d’ailleurs pas sensiblement différente, si ce n’est l’ajustement de la durée du traitement.

L’insomnie est ici soit très récente, soit installée depuis quelques semaines ; il s’agit de passer un cap délicat. Cette insomnie peut être consécutive à une situation stressante, à un changement passager d’horaire ou de lieu, voire à une situation nouvelle, un conflit interpersonnel, un abus passager d’alcool ou de toxique. C’est parfois le signal-symptôme d’une décompensation somatique (cardio-respiratoire, par exemple).

Une fois le contexte analysé : évaluation de l’état de détresse actuel du patient, des conséquences de l’insomnie sur son état psychologique, de sa capacité à mener à bien ses activités professionnelles et familiales, il importe de :

- dédramatiser la situation le cas échéant, rassurer le patient ; - assurer si nécessaire un soutien psychologique ;

- faire la part d’une éventuelle pathologie coexistante et la traiter ;

- veiller à ce que les conditions optimales du sommeil soient réunies (hygiène du sommeil).

Le groupe de travail recommande de proposer si nécessaire un traitement symptomatique le plus léger possible :

- soit un sédatif léger (phytothérapie), bien qu’aucune étude n’apporte d’éléments permettant de les situer clairement en termes d’efficacité ;

- soit un hypnotique (doxylamine, BZD ou apparenté) adapté au profil d’insomnie du patient, pendant quelques jours, à la plus faible dose possible, choisi parmi ceux qui sont estimés induire le moins possible de retentissement sur la vigilance diurne (cf. supra : choix d’un hypnotique) ; la prescription sera faite à la plus faible dose efficace et pour une période clairement limitée, de quelques jours à 4 semaines maximum (sauf le triazolam, limité à 2 semaines), incluant la période de diminution

de la dose ; s’il s’agit du zolpidem, le schéma de traitement pourra être discontinu, selon les besoins du patient ;

- dans tous les cas de prescription d’hypnotique, le patient devra être informé des conditions du traitement, de ses effets indésirables possibles et des précautions à respecter.

Quel que soit le choix thérapeutique, une seconde consultation au moins est à programmer en vue d’une réévaluation de la situation, ne serait-ce qu’en raison d’une éventuelle chronicisation du trouble.

Si la situation semble devoir durer plusieurs semaines, voire plus longtemps, le groupe de travail recommande de proposer un traitement non pharmacologique, si un tel traitement est accessible (cf. supra, V.1.3.4, Indications des thérapies cognitivo-comportementales, p.92).

Ces techniques ont été proposées en première intention devant toute insomnie à court terme autre qu’occasionnelle. Toutefois, les délais nécessaires à l’obtention de leurs effets (plusieurs semaines) laissent les praticiens devant le choix de la solution la mieux adaptée à chaque patient, selon le degré de tolérance à l’insomnie et les répercussions de celle-ci sur la vie diurne.

VI.2.2. Insomnies chroniques

Les indications décrites dans ce qui suit sont inspirées de P.Lemoine {165} et S.Royant -Parola {273}.

L’ancienneté de cette insomnie peut remonter à des mois ou des années. Il importe avant toute chose, une fois effectuée la démarche diagnostique :

- d’identifier d’éventuels traitements antérieurs par médicaments hypnotiques ;

- de savoir que le traitement hypnotique n’a pas toujours d’effets durables et peut parfois, par lui-même, être un facteur d’entretien de l’insomnie.

— Dispositions communes aux insomnies chroniques

Que l’insomnie s’accompagne ou non d’une co-morbidité, il importe de favoriser le contraste veille-sommeil (Garma, p.112-121 {84}). Il est possible d’agir :

- sur le versant « éveil », par le renforcement des « synchroniseurs » : choix d’horaires réguliers, exercice physique, exposition à la lumière naturelle (ou à défaut, photothérapie), et par le sevrage d’hypnotiques devenus inefficaces ; ceci rejoint les recommandations d’hygiène de sommeil (cf. supra, V.1.1, p.52) ; la stimulation de l’éveil diurne, en évitant la fin de journée, améliore le sommeil nocturne ;

- sur le versant « sommeil » : le traitement préférentiel est ici à déterminer parmi les techniques cognitivo-comportementales.

— Insomnies avec comorbidité

• D’une part, le traitement est à établir en fonction de la cause identifiée ou de la pathologie associée susceptible de causer, entretenir ou aggraver l’insomnie (ces traitements ne sont pas abordés ici) :

- environnement ou rythmes d’activité défavorables au sommeil ; - trouble mental, dépressif³⁸, anxieux ou autre ;

- pathologie somatique ;

- usage de substances contrariant le sommeil.

• Quant à l’insomnie, elle est en règle générale à évaluer et prendre en charge pour elle-même, le traitement des troubles associés, notamment dépressifs, n’entraînant pas automatiquement le retour du sommeil (les antidépresseurs requièrent toujours un certain délai avant d’agir sur le trouble de l’humeur).

38 L’insomnie peut ici paraître initialement isolée, mais être annonciatrice d’un état dépressif ou d’une décompensation de tout autre trouble psychiatrique (état maniaque ou délirant, etc.).

Le traitement préférentiel est ici à déterminer parmi les techniques comportementales réputées efficaces (associées si besoin à un traitement ponctuel par un hypnotique) :

- contrôle du stimulus ; - restriction de sommeil ; - relaxation ;

- programme combiné associant les 2 premiers à une thérapie cognitive proprement dite.

Cette prise en charge non seulement s’étend sur plusieurs semaines ou mois, mais peut nécessiter des rappels ultérieurs pour assurer l’effet à long terme. C’est dire l’importance d’un suivi programmé, assorti d’évaluations périodiques sur l’évolution des divers paramètres du sommeil.

— Insomnies sans comorbidité

La grande majorité de ces insomnies est d’ordre psycho-physiologique, c'est-à-dire conditionné. C’est l’indication la plus appropriée des thérapies cognitivo-comportementales, au premier rang desquelles le contrôle du stimulus et la restriction de sommeil.

En outre, dans les différents cas d’insomnie chronique, avec ou sans co-morbidité, et compte-tenu du fait que la sévérité des insomnies chroniques peut varier au cours du temps, le groupe de travail estime que la prescription ponctuelle hors AMM d’hypnotiques à faibles doses, malgré l’absence d’études qui en démontrent l’intérêt, peut s’avérer utile, après réévaluation de la situation du patient, pour lui permettre de pallier une recrudescence de son insomnie.

VI.2.3. Modalités d’arrêt des hypnotiques

De manière générale, l’arrêt des hypnotiques doit être progressif, quelle que soit la durée de l’insomnie et plus particulièrement chez les utilisateurs au long cours.

Pour limiter les effets d’un syndrome de sevrage comme de l’effet rebond {165}, une solution consiste à réduire les doses (par ¼ de comprimé) et/ou prescrire une utilisation intermittente pendant une durée de quelques semaines. Le rythme de réduction des doses est à adapter à la situation de chaque patient, qui doit en outre être informé des possibles effets indésirables liés à cet arrêt.

Cette période doit être programmée avec le patient et nécessite un suivi attentif ainsi qu’un soutien constant, ce soutien étant à poursuivre aussi après l’arrêt total de l’hypnotique. La tenue d’un agenda du sommeil peut constituer une aide utile.

Pour prévenir et limiter le syndrome de sevrage, l’utilisation de placebos avec la participation du patient et de son entourage a pu aussi être conseillée {165}.

L’accompagnement de l’arrêt des hypnotiques par une thérapie comportementale chez les utilisateurs au long cours a été considéré comme utile {185} {1183}.

Dans tous les cas, l’information et le concours du patient sont essentiels.

VI.2.4. Les erreurs à éviter

Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique.

Associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques.

Renouveler une ordonnance sans réévaluer la situation du patient.

Méconnaître une dépression ou un autre trouble psychiatrique.

Négliger un symptôme évocateur de syndrome d’apnées du sommeil (ronflements sonores, somnolence diurne, céphalées au réveil, excès de poids).

Prescrire un hypnotique en présence d’une pathologie respiratoire.

Arrêter brutalement un traitement hypnotique.