Diseases IV Text Revision
C. LES STRATÉGIES D’ADAPTATION
Kohn en 1996 [119], Kohn et O'Brien en 1997 [120] ont défini l’adaptation comme le résultat de trois éléments : la « sagesse » de choisir la réponse la plus adaptative pour les circonstances les plus stressantes, la détermination d’exécuter une réponse active quand elle est souhaitée et enfin l’auto-contrôle pour répondre passivement quand c’est préférable.
Mais dans cette définition, l’auteur n’explique pas ce qu’il veut signifier en parlant de sagesse, ni les circonstances où une réponse active est nécessaire, ni non plus celles où l’auto-contrôle devra être choisi.
Pour juger du résultat adaptatif, il faut connaitre les caractéristiques du sujet, le contexte ainsi que l’interaction entre les deux. Il s’agit donc de le juger au cas par cas.
Selon Folkman en 1997 [78], lorsque l’individu vit des événements qu’il considère comme étant positifs, cela lui permet d’avoir du bien-être et une bonne qualité de vie. Pour y accéder, il doit donc élaborer des stratégies de coping pour reproduire les transactions agréables et résoudre celles qui le stressent. C’est grâce à la possibilité de provoquer et de rechercher et faire des expériences agréables que nous arrivons à modérer l’impact des transactions stressantes.
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1.
Le syndrome général d’adaptation
Selon Masson et Selye en 1938 [142], Wiela en 2010 [226], Servant en 2012 [201], le syndrome général d’adaptation est décrit comme la réponse de l’organisme aux différentes agressions. On peut donc le décrire comme une réponse physiologique dont le modèle est linéaire, c'est-à-dire qu’une cause extérieure entraine une réaction intérieure. Le syndrome général d’adaptation comprend trois phases qui se succèdent dans le temps :
- Phase d’alarme
L’exposition de l’organisme à un agent nocif va provoquer un ensemble de phénomènes non spécifiques que l’on peut diviser en deux parties qui sont intimement liées : le choc et le contre-choc. On observe également suite à l’agression une libération de catécholamines (adrénaline) et de glucocorticoïdes (cortisol) et une diminution momentanée de la résistance de l’organisme.
x Le choc est constitué de symptômes d’altération passive qui traduisent la souffrance générale (hypothermie, hypotension, tachycardie, diminution du tonus musculaire ou ulcères gastriques)
x Le contre choc qui correspond à l’activation des moyens de défense actifs. Le cortex surrénal augmente en volume et son activité cellulaire se fait plus intense. Une grande partie des signes de la phase de choc s’inverse (augmentation de la diurèse, augmentation de la température, dilution et augmentation du volume sanguin).
La phase suivante débutera si le stimulus qui est à l’origine de la phase d’alarme se prolonge.
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Il s’agit de l’ensemble des réactions non spécifiques qui font suite à l’exposition prolongée de l’organisme à des stimuli nocifs, pour lesquels il y a eu adaptation lors de la phase d’alarme.
On observe une accentuation de la résistance vis-à-vis de l’agent stresseur, cependant l’organisme devient de plus en plus sensible aux autres agents stresseurs. Ceci repose essentiellement sur l’activation de l’axe corticotrope.
L’organisme débutera la phase suivante (phase d’épuisement), dès lors que le stimulus négatif ou stresseur se poursuit d’avantage.
- Phase d’épuisement
Cette phase décrit l’ensemble des réactions non spécifiques caractérisant le moment où l’organisme n’a plus la capacité de s’adapter au stimulus auquel il est soumis. Cette phase traduit l’épuisement des surrénales en corticoïdes.
Dans cette phase, les éléments initiaux de la phase d’alarme sont présents mais les mécanismes actifs de défense sont dépassés par les éléments passifs d’épuisement.
Le schéma suivant résume les différentes phases du syndrome général d’adaptation en fonction de l’état de base du sujet.
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Figure 8 : les phases du syndrome général d’adaptation [226]
Ce modèle physiologique proposé par Selye dans les années 1950 est aujourd’hui remis en question étant donné la complexité des réactions du phénomène de stress, ainsi que les nombreux progrès accomplis dans le domaine des neurosciences.
2.
Stratégies psychiques pour faire face
Selon Servant en 2012 [201], Lazarus en 1966 a proposé une approche cognitive du stress pour laquelle l’intensité du stresseur est expliquée par l’évaluation et la signification qui sont données par l’individu à la situation. Il existe donc deux processus fondamentaux qui sont identifiés pour la réponse au stress : l’évaluation cognitive et le « coping » (ou « stratégie d’adaptation »).
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a)
Évaluation
Deux types d’évaluation existent :
- L’évaluation primaire : automatique et rapide, elle informe de la dangerosité d’une situation et de la possibilité de nuisance au bien- être moral et physique de l’individu
- L’évaluation secondaire : cette évaluation correspond à l’inventaire des ressources que l’individu peut utiliser pour faire face.
Dans le cas d’une situation posant problème, le sujet analyse au préalable l’enjeu de la situation. Ensuite il évalue les ressources à sa disposition pour agir, répondre et intervenir si nécessaire sur cette situation. Lors de l’évaluation cognitive, on observe une influence des buts et croyances, qui sont variables d’un sujet à l’autre ou encore pour un même sujet d’un instant à l’autre. L’évaluation cognitive peut donc être définie comme un phénomène subjectif. En effet une même personne peut vivre la même situation de manière différente en fonction des moments. Les évaluations primaires et secondaires s’effectuent de manière très rapide, comme dans une spirale, et produisent une émotion qui pourra par la suite influencer les évaluations. Enfin le sujet a la possibilité d’orienter ses réponses face à la situation de stress grâce à son appréciation personnelle de l’enjeu et des ressources.
Le stress apparait si la menace perçue est supérieure aux ressources de la personne.
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Figure 9 : Schématisation du processus de double évaluation [130]
b)
Le coping
Selon Servant en 2012 [201], ce terme désigne l’ensemble des stratégies et des moyens mis en place pour affronter les éléments stressants. Cela représente tous les efforts d’adaptation qui sont mis en place par le sujet en cas de situation ressentie comme stressante, qu’elle soit vraiment dangereuse ou non. Lazarus et Folkman en 1984 [130] définissent le coping comme « l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maitriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources de l’individu ». Il existe deux types de coping : le coping centré sur l’émotion qui permet la régulation de la détresse émotionnelle ; et le coping centré sur le problème qui permet la gestion du problème qui est l’origine de cette détresse. Le phénomène de coping peut se réaliser par l’élimination de la source du danger perçu grâce à une réponse directe, ou encore par la simple réduction de la perception du danger grâce à une réponse palliative.
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(1) Coping centré sur les émotions
Ce type de coping fait appel à :
- L’auto-accusation. La personne s’en prend à elle-même et pense être à l’origine de ses problèmes
- L’autocontrôle émotionnel qui permet à l’individu de garder ses émotions pour soi
- La fuite, l’évitement. Cela peut se produire sous forme d’un évitement direct de la confrontation au problème, ou sous forme d’un évitement indirect avec par exemple une fuite dans l’alcool, les médicaments, la drogue, la nourriture et le sommeil
(2) Coping centré sur le problème
Cette forme du coping comprend tous les plans d’action orientés vers l’évitement, la minimalisation ou la modification de l’impact du stresseur. Différentes possibilités de remédiation du stress ont été identifiées :
- La réévaluation positive qui consiste à voir le côté positif de chaque événement
- La reconceptualisation qui consiste à prendre un peu de distance afin de mieux appréhender le problème
- La résolution de problème qui consiste en une approche structurée du problème
- La distanciation qui consiste à prendre du recul et à dédramatiser la situation
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- La confrontation pour laquelle l’individu se confronte à la source du problème pour la résoudre
(3) Coping centré sur la recherche de soutien social
Cette forme de coping a été ajoutée aux deux précédentes. Le soutien social est décomposé en deux parties :
- Le soutien émotionnel qui consiste en la recherche de réconfort auprès de l’entourage
- Le soutien informationnel pour lequel le sujet va chercher des informations concernant le problème auprès de son entourage
(4) Stratégies de coping dites « fonctionnelles » et
« dysfonctionnelles »
Le courant de la psychologie de la santé a facilité le développement de nombreuses recherches sur le coping, avec pour objectif d’améliorer l’évaluation de la manière de faire face à un événement. Cet événement étant souvent un traumatisme ou un problème de santé. Des échelles de coping, telle que le Way of Coping Check List de Folkman et Lazarus (voir Annexes A), ont pour objectif de définir les stratégies prédominantes mises en place face à un événement stressant et de suggérer l’existence de stratégies fonctionnelles et d’autres moins bien adaptées.
A partir de ces recherches actuelles, il existerait des stratégies plus fonctionnelles que d’autres, qui seraient bénéfiques à court ou à long terme pour la santé.
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On peut distinguer deux types de stratégies qui sont dites « fonctionnelles » et « dysfonctionnelles ».
Stratégies « fonctionnelles » Stratégies « dysfonctionnelles » - L’acceptation de la crise
- La restitution du problème dans son contexte
- La recherche d’informations, d’aides matérielles
- La recherche de support social - Le partage des émotions négatives - La résolution de problèmes (identifier
les problèmes spécifiques, développer des réponses actives au problème, rechercher et analyser des solutions alternatives)
- L’autocontrôle (contrôle de soi, réassurance, remise en question)
- La négation de l’événement (le déni) - La mise à distance
- L’évasion (penser vivre dans un monde parfait où tout se passe toujours bien)
- L’évitement (éviter l’information, éviter les solutions alternatives)
- La fuite (dans le sommeil, les médicaments, etc)
- La répression des émotions négatives - La pensée en mode « tout ou rien » - L’isolement
Tableau 1 : Stratégies de coping dites « fonctionnelles » et « dysfonctionnelles »
Finalement, la recherche sur le coping doit encore progresser afin de pouvoir amener de nouveaux éléments concrets pour une meilleure prise en charge psychologique individuelle des malades. Tous les mécanismes conscients et inconscients qui conduisent un sujet à faire face ne peuvent pas être abordés grâce au coping. Il existe d’autres facteurs qui nécessitent d’être pris en compte dans la réaction au stress.
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