TABLE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Tableau des dépressions proposé par Pichot en 1978 [72,173] 9
B. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SOUS-CATÉGORIES
1.
Classifications
a)
La Classification Internationale des Maladies 10
Dans la dixième édition de la Classification Internationale des Maladies, les Troubles de l’Adaptation sont associés à la réaction à un facteur de stress sévère. Celle- ci comprend la Réaction Aigüe à un Facteur de Stress, l’État de Stress Post- Traumatique, ainsi que les Autres Réactions à un Facteur de Stress Sévère [229].
Selon la C.I.M. 10, cette catégorie est différente des autres dans la mesure où sa définition ne repose pas exclusivement sur la symptomatologie et l’évolution, mais également sur l’un ou l’autre des deux facteurs étiologiques suivants : un événement particulièrement stressant entraînant une réaction aigüe à un facteur de stress ou un changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, comportant des conséquences désagréables et durables et conduisant à un Trouble de l’Adaptation. Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu sévères parmi les événements de vie ou « Life Events » peuvent précipiter la survenue ou influencer le tableau clinique d’un grand nombre de troubles, mais il n’est pas possible de leur attribuer un rôle étiologique, d’autant plus qu’il faudra prendre en considération des facteurs de vulnérabilité, souvent idiosyncrasiques, propres à chaque individu. En d’autres termes, ces facteurs ne sont ni nécessaires, ni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du trouble observé.
En revanche, on admet que ces troubles sont toujours la conséquence directe d’un facteur de stress aigu important ou d’un traumatisme persistant. L’événement stressant ou les circonstances pénibles persistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en l’absence duquel le trouble ne serait pas survenu. Cette catégorie réunit l’ensemble des réactions à un facteur de stress sévère et des Troubles de l’Adaptation, y compris les réactions et troubles survenant chez les enfants et les
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adolescents. Les différents symptômes d’une réaction aigüe à un facteur de stress ou d’un Trouble de l’Adaptation peuvent se rencontrer également dans d’autres affections ; ils présentent toutefois ici certaines caractéristiques particulières qui justifient leur regroupement dans une catégorie autonome.
Les troubles réunis dans cette catégorie peuvent être considérés comme des réponses inadaptées à un facteur de stress sévère ou persistant, dans la mesure où ils interférent avec des mécanismes adaptatifs efficaces et entravent ainsi le fonctionnement social.
Les Troubles de l’Adaptation, y sont spécifiquement définis comme des états de détresse et de perturbations émotionnelles, entravant habituellement le fonctionnement et les performances sociales, survenant au cours d’une période d’adaptation à un changement existentiel important ou à un événement stressant. Le facteur de stress peut entraver l’intégrité de l’environnement social du sujet (deuil, expériences de séparation), ou son système global de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Le facteur de stress peut être limité au sujet ou concerner également ses proches ou sa communauté.
Par rapport aux autres troubles décrits sous cette catégorie (F43), la prédisposition et la vulnérabilité jouent un rôle plus important dans la survenue de ce trouble et de sa symptomatologie ; on admet toutefois que le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur de stress en cause. Ses manifestations sont variables et comprennent : une humeur dépressive, une anxiété, une inquiétude, l’association de ces manifestations, un sentiment d’incapacité à faire face, à faire des projets, ou à supporter la situation actuelle, ainsi qu’une certaine altération du fonctionnement quotidien. Le sujet peut se sentir enclin à des comportements dramatiques ou à des actes de violence, mais ne s’y livre que rarement. Le trouble peut s’accompagner d’un trouble des conduites, par exemple un comportement agressif ou antisocial, en particulier chez les adolescents.
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Aucun de ces symptômes n’est suffisamment grave ou marqué pour justifier un diagnostic plus spécifique. Chez les enfants, le tableau clinique comporte fréquemment des phénomènes régressifs ; par exemple une énurésie, un parler « bébé », ou une succion du pouce. Quand ces caractéristiques sont au premier plan, on doit faire un diagnostic de Trouble de l’Adaptation avec prédominance d’une perturbation des émotions.
Le trouble débute habituellement dans le mois qui suit la survenue d’un événement stressant ou d’un changement particulièrement marquant dans la vie du sujet, et ne persiste guère au-delà de six mois, sauf s’il s’agit d’une réaction dépressive prolongée ; ce sera alors dans ce cas un Trouble de l’Adaptation avec réaction dépressive prolongée. Quand les symptômes persistent au-delà de six mois, on doit modifier le diagnostic pour celui qui correspond au tableau clinique, et on peut noter les facteurs de stress persistants.
Quand le recours à un service de santé est motivé par une réaction normale et culturellement appropriée au décès d’un être cher autrement dit un deuil, ne dépassant pas habituellement six mois, on ne doit pas utiliser ce diagnostic. Les réactions de deuil, brèves ou prolongées, considérées comme pathologiques en raison de leur expression ou de leur contenu, font partie des Troubles de l’Adaptation. Quand elles persistent au-delà de six mois, elles doivent être notées comme Trouble de l’Adaptation avec humeur dépressive prolongée.
Ce diagnostic repose sur une évaluation approfondie des relations respectives entre : l’expression, le contenu et la sévérité des symptômes, ainsi que les antécédents, la personnalité du patient, et l’événement stressant, la situation traumatisante ou la crise existentielle.
La présence d’un facteur de stress doit être clairement établie et il doit exister des arguments importants, au moins de présomption, permettant de penser que le trouble ne serait pas survenu en l’absence du facteur incriminé.
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Si le facteur de stress est relativement mineur, ou si la relation temporelle entre sa survenue et celle du trouble ne peut pas être établie car inférieure à trois mois, le trouble doit être classé ailleurs en fonction de ses caractéristiques propres.
Le choc culturel, l’hospitalisme chez l’enfant et la réaction de deuil sont à inclure dans ce diagnostic. Par contre l’angoisse de séparation dans l’enfance ne fait pas partie des Troubles de l’Adaptation.
La forme clinique et les caractéristiques principales d’un Trouble de l’Adaptation peuvent être précisées à l’aide du cinquième caractère du code. Ceci permet de distinguer sept sous-types de Troubles de l’Adaptation.
Premièrement, le Trouble de l’Adaptation avec réaction dépressive brève dans lequel on retrouve un état dépressif léger et transitoire ne persistant pas au-delà d’un mois.
Deuxièmement, le Trouble de l’Adaptation avec réaction dépressive prolongée où l’on constate un état dépressif léger survenu à la suite d’une exposition prolongée à une situation stressante et ne persistant pas au-delà de deux ans.
Troisièmement, le Trouble de l’Adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive où il existe une prédominance simultanée de symptômes anxieux et dépressifs, dont la sévérité ne dépasse pas celle d’un trouble anxieux et dépressif mixte ou d’un autre trouble anxieux mixte.
Quatrièmement, le Trouble de l’Adaptation avec prédominance de la perturbation d’autres émotions. Dans ce sous-type, les symptômes concernent habituellement différents types d’émotions, par exemple une anxiété, une dépression, des soucis, une tension, une colère. Les symptômes anxieux et dépressifs peuvent répondre aux critères d’un trouble anxieux et dépressif mixte ou d’un autre trouble anxieux mixte, mais ils sont insuffisants pour justifier un diagnostic d’un trouble dépressif ou anxieux plus spécifique. Cette catégorie doit également être utilisée chez
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les enfants pour classer des réactions comprenant par ailleurs un comportement régressif comme par exemple une énurésie ou le fait de sucer son pouce.
Cinquièmement, le Trouble de l’Adaptation avec prédominance d’une perturbation des conduites. La perturbation essentielle concerne les conduites, par exemple un comportement agressif ou dyssocial chez un adolescent, à la suite d’un chagrin.
Sixièmement, le Trouble de l’Adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites. Les caractéristiques prédominantes concernent à la fois des symptômes émotionnels et des perturbations du comportement.
Septièmement, le Trouble de l’Adaptation spécifié.