Les standards de représentation existants

Jusqu’à présent, les principaux efforts d’interopérabilité réalisés sur les SIs d’accès au DPI ont consisté en l’envoi de messages électroniques prédéfinis transmis à l’aide de normes d’échange telles que Health Level Seven (HL7) ou encore Electronic Data Interchange For Administration, Commerce and Transport (EDIFACT). Cependant, ces efforts ont majoritairement été faits à des fins commerciales, administratives ou organisationnelles (communications acheteurs/vendeurs, facturations, gestion des agendas, etc.) et peu d’efforts d’interopérabilité axés sur le partage de

données cliniques ont été réalisés [46]. Néanmoins, plusieurs projets destinés à la définition de standards pour le DPI ont été initiés et plusieurs normes en sont issues.

2.1.3.1 La norme EHRcom (CEN/ISO 13606)

La norme EN 13606 est une norme initialement produite par le Comité Européen de Normali-sation (CEN) au sein du groupe de travail Electronic Health Record COMmunication (EHR-com). C’est aujourd’hui un standard ISO composé de cinq parties. Cette norme a été utilisée pour construire le DPI du CHU de Rouen. On trouve dans la préface de la partie 1 de ce standard une description générale de l’objectif de la norme [53] :

Æ Définition 3 (ISO 13606) :

L’objet général de l’ISO 13606 est de définir une architecture d’information rigoureuse et durable destinée à communiquer tout ou partie du Dossier Informatisé de Santé (DIS) d’un seul sujet de soins (patient) afin de permettre l’interopérabilité des systèmes et composants nécessitant de transmettre (accès, transfert, ajout ou modification) les entrées du dossier DIS via des messages électroniques ou des objets répartis :

— en préservant le sens médical original que l’auteur a voulu donner ;

— en reflétant la confidentialité des données voulues par l’auteur et le patient.

L’approche adoptée par l’ISO 13606 est basée sur un modèle double :

Un modèle de référence : Il permet de répondre aux problématiques générales d’interopé-rabilité et confidentialité des données. Il définit en somme la structure globale du DPI. Ce modèle est décrit de la manière suivante dans [53] : ce modèle « représente les

caractéris-tiques globales des entrées des dossiers de santé, leur mode d’agrégation, et les informations contextuelles nécessaires pour satisfaire aux exigences relatives à l’éthique, au droit et à la provenance. Ce modèle définit un ensemble de classes formant les briques de base géné-riques du DIS. ». La figure 2.1 précise les principales classes de ce modèle et les relations

structurant le DPI qu’elles entretiennent. L’ISO 13606 structure l’information d’un DPI (ou d’un extrait de ce dernier) en la répartissant au sein de la hiérarchie de classe sui-vante : FOLDER → COMPOSITION → ENTRY → ELEMENT. Cette hiérarchie permet de rendre compte à la fois du « contexte clinique » de l’information et des données relatives à l’information elle même. Le degré d’information contextuelle étant décroissant à mesure que l’on descend au sein de cette hiérarchie globale. Les classes FOLDER, SECTION et CLUSTER sont purement destinées à l’organisation et au regroupement des informations afin de les rendre cliniquement cohérentes. Chaque classe est détaillée de manière précise au sein de l’ISO 13606 :

FOLDER et COMPOSITION : Le DPI est organisé en COMPOSITIONS, éventuel-lement regroupées selon une hiérarchie FOLDER. Un FOLDER étant relatif aux soins dispensés pour une seule affection par une équipe ou un établissement de santé, ou au cours d’une période de temps définie (e.g. Traitement du diabète, Pédiatrie, Hôpital Saint Michel, Épisodes 2000-2001, Italie, etc.). Les COMPOSITIONs correspondent à l’ensemble des informations consignées dans un DPI par un agent, suite à une seule rencontre médicale ou séance de documentation de dossier (e.g. Note d’évolution, for-mulaire de résultat d’essai de laboratoire, compte-rendu radiologique, consultation, lettre d’adressage, bilan de diabète etc.).

COMPOSITION et ENTRY : Les COMPOSITIONS sont composées d’ENTRIES. Une ENTRY contient les informations enregistrées suite à un acte médical, une ob-servation, une interprétation médicale, ou une intention. Une ENTRY correspond aux « données de consultation » (e.g. un symptôme, un résultat d’essai, un médica-ment prescrit, un diagnostic différentiel, formule leucocytaire, mesure de la pression artérielle etc.). Les ENTRIES peuvent être regroupées au sein d’une hiérarchie de SECTIONS. Une SECTION correspond alors à une en-tête médicale et reflétant gé-néralement le flux d’informations collectées au cours d’une rencontre médicale, ou

structurées pour en faciliter la lecture ultérieure par l’humain (e.g. Motif de la ren-contre, Antécédents, symptômes subjectifs, Analyse, Plan, Régime, Examen abdomi-nal etc.)

ENTRY et ELEMENTS : Un ELEMENT constitue la ramification distale de la hié-rarchie de DPI, contenant une seule valeur de données (e.g. pouls, nom du médica-ment, symptôme, poids corporel. Un CLUSTER permet d’organiser des structures de données multiples emboîtées telle une série chronologique, et de représenter les colonnes d’un tableau (e.g. Résultats d’audiogramme, interprétations d’électroencé-phalogramme, diagnostics différentiels comparatifs)

Un archétype : Il assure une interopérabilité sémantique. Il est décrit de la manière suivante dans [53] : des « métadonnées servant à représenter les caractéristiques spécifiques de

dif-férentes catégories de données cliniques, susceptibles de nécessiter une représentation pour répondre aux exigences de chaque profession, spécialité ou service particulier. ». De manière

plus formelle, c’est un modèle qui « représente la définition formelle de combinaisons

pré-établies de classes considérées comme briques de base définies dans le Modèle de référence pour des domaines ou des organisations médicaux particuliers. Un archétype représente l’expression formelle d’un concept de domaine distinct, exprimé sous forme de contraintes imposées aux données dont les instances se conforment au modèle de référence. ».

FOLDER ^DEMOGRAPHIC_DATA

COMPOSITION SECTION ENTRY CLUSTER ELEMENT DATA VALUE sub folder composition content members members _items parts parts value

Figure 2.1 –Principales classes définies par le modèle de référence du standard ISO 13606.

Source : http://veratechnas1.synology.me:6969/iso13606/information.html

2.1.3.2 Les standards Health Level Seven

HL7 est une organisation fondée en 1987 dont le but est le développement d’une famille de normes et de spécification pour l’échange, l’intégration et le partage informatisé de données cliniques, financières et administratives entre SIHs. Les standards HL7 prennent la forme de normes de messages destinés à l’échange d’informations cliniques entre applications. De nom-breuses normes HL7 sont aujourd’hui reconnues officiellement à la fois comme des standards formels américains par l’American National Standards Institute (ANSI) mais également comme des standards internationaux par l’ISO. La publication initiale de la version 3 des standards HL7 (HL7 version 3 (HL7 v3)) a eu lieu en 2005. Cette version est basée sur une nouvelle méthodo-logie formelle (HL7 Development Framework (HDF) (ISO/HL7 27931)) et sur une philosophie orientée objet.

HL7 Reference Information Model (HL7–RIM) (ISO/HL7 21731) : La pierre angulaire de la famille de standards définis par la version 3 de HL7 est le standard conceptuel HL7– RIM. C’est en réalité la racine des tous les modèles d’information développés dans le cadre de cette version et elle constitue une partie importante de la méthodologie employée pour cette dernière (HDF). HL7–RIM fournit un modèle d’information formel définissant les classes et attributs majeurs sur lesquels reposent les différents messages HL7 et exprime donc par extension les besoins en terme d’information dans les différents contextes cliniques ou administratifs.

HL7 Clinical Document Architecture (HL7–CDA ®) (ISO/HL7 27932) : HL7 fournit le standard HL7–CDA ® qui définit une structure générique de messages pour l’échange de documents cliniques. C’est un standard basé sur le métalangage XML qui spécifie l’encodage et la structure des « documents cliniques » (e.g. résumés de sortie, images, rapports de pathologie etc.) dans un but d’échanges de ces derniers entre les professionnels de santé et les patients. Il spécifie également le but de ces échanges. La version 2 de HL7– CDA ® se conforme à la version 3 de HL7. Elle est basée sur HL7–RIM et exploite les types de données de HL7 v3. Cette norme permet notamment de standardiser l’échange des divers comptes-rendus et permet de modéliser les documents cliniques en prenant en compte les six caractéristiques majeures suivantes :

1. La persistance : la disponibilité du document pour une longue période dans le temps ; 2. La gestion : la gestion du document par des établissements de confiance (e.g. hôpitaux

utilisant HL7–CDA ®) ;

3. Le potentiel d’authentification : la garantie de la qualité des données ;

4. Le contexte : la définition d’un contexte par défaut (e.g. identité du patient, auteur du document) ;

5. La complétude : la globalité du document (avec une éventuelle authentification) et non pas seulement une partie de ce dernier ;

6. L’accessibilité : le document peut être visualisé via différents outils (e.g. navigateurs web, smartphones, tablettes).

HL7–CDA ® offre la possibilité de gérer également les données textuelles non structurées ainsi que les liens vers des documents textuels externes (e.g. pdf, docx, rtf) ou des images (e.g. jpg, png). La gestion des données structurées repose sur l’exploitation de systèmes de codage comme SNOMED–CT® ou Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC).

HL7 Fast Healthcare Interoperability Resources (HL7–FHIR ®) : HL7–FHIR ® est un standard d’échange électronique d’informations de santé. Ce standard définit un ensemble de formats de données et d’éléments appelés « Resources » représentant des concepts cliniques de manière granulaire. Contrairement à la norme HL7–CDA ®, les ressources peuvent être manipulées et transmises au choix de manière isolée ou de manière agré-gée pour former un document complexe. Des informations de santé « atomiques » (e.g. patients, diagnostic, prescriptions etc.) peuvent donc être échangées séparément par l’in-termédiaire de leurs propres Uniform Resource Locators (URLs). La norme HL7–FHIR ® permet de modéliser des données en dehors du scope clinique (e.g. informations finan-cière) alors que que la norme HL7–CDA ® est théoriquement limitée au cas d’utilisation clinique. Bien que HL7–FHIR ® repose sur les formats de données standards HL7, sa conception à été réalisée avec un souci de simplicité de son implémentation sans sacrifice de l’intégrité des données. Ainsi, les ressources sont basées sur de simples structures de données XML ou JavaScript Object Notation (JSON ) et leurs échanges reposent sur un protocole Hypertext Transfer Protocol (HTTP) suivant le principe d’architecture REST (viz.RESTful).

2.1.4 La structure des données du DPI