L’assurance maladie a du être adaptée à la médecine libérale qui a toujours été organisée dans notre pays.
Pour faire face à la médecine libérale on a mis en place un système d’assurance remboursement.
Afin d’adapter les deux systèmes on a du arrivé a un accord et des conventions ont été négociées entre les médecins (personnel de santé ou leur représentants) et les caisses d’assurance maladie.
En 1945 ces conventions étaient conclues au niveau du département. Les conventions départementales pouvaient varier d’un département a l’autre.
Très rapidement a partir de 1960 on a érigé un système reposant sur des conventions nationales. Ces conventions étaient signées par les principaux syndicats de professionnels de santé et l’ensemble des caisses nationales d’assurance maladie.
Ces conventions étaient conclues pour 5 ans et essayaient d’organiser le système de l’assurance remboursement.
Rapidement ces conventions ont permis de couvrir la quasi-totalité des professions médicales (95%).
Les médecins s’engageaient à respecter les honoraires qui avaient fait l’objet de l’accord et les patients étaient remboursés sur la base de ces honoraires.
Les médecins qui ne respectaient pas la convention étaient très minoritaires, car les patients n’étaient remboursés que sur une base forfaitaire minimale.
Ces conventions a partir de 1980 ont mis en place un médecine à deux secteurs car avant 1980 tous les médecins devaient respecter les tarifs sinon ils étaient déconventionnés. Il y avait deux catégories
Les universitaires : personnes professeurs universitaires pouvait avoir des tarifs plus élevés et les patients étaient remboursés sur la base de ces tarifs
En 1980 on a modifié le système, tous les médecins peuvent choisir le secteur dans lequel ils veulent s’inscrire, il y a deux secteurs.
- Les médecins des secteurs 1 s’engagent a respecter les tarifs de la convention (c’est surtout les généralistes).
- Les médecins du secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres, ils ont le droit a dépassement, les assurés sociaux étant remboursés sur la base du tarif conventionnel. (c’est la plupart des spécialistes).
On s’est rendu compte que la plupart des médecins qui pouvaient choisir allait tous (spécialistes) dans le secteur 2 : désormais on a restreint l’accès au secteur 2.
On s’est rendu compte que l’assurance maladie était un gouffre financier et a partir de la fin des années 90 il a été envisagé afin d’éviter les dépenses de santé de fixer chaque année par le parlement un objectif national des dépenses d’assurance maladie applicable a l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Chaque année le parlement vote le montant total des dépenses de santé que ne devrait pas dépasser l’assurance maladie. Ces objectifs ne sont jamais respectés, chaque année, il y a un déficit de la sécurité sociale.
Il s’agit surtout du déficit de l’assurance maladie car la population vieillit et la population âgée a un besoin important de soin avec des pathologies a cout très élevés (Altzimer, maladie cardiaque, certains cancers)
En 2004 : objectif : 129 milliard, a la fin de l’année le déficit était de 11 milliard ,6
En 2005 objectif 134,9 milliard à la fin de l’année le déficit est de 9 milliard 100 mille euro En 2006 objectif 140 milliard à la fin de l’année le déficit est de 11 milliard
On a prévu des mesures pour infléchir ces dépenses :
On vote un budget global et ensuite on décide (mise en place des caisses d’AM) qui est chargé de négocier avec les professionnels de la santé sur le respect de ce budget global, on impose toute une série de contraintes aux professions médicales et assurés sociaux.
Il y a notamment la création des références professionnelles opposables, ce sont des recommandations de bonne pratique qui sont faites aux professionnels de santé (elles montrent du doigt les pratiques illicites ou anormale) on prévoit des contrôles et des sanctions a l’encontre des médecins qui ne respecteraient pas ces recommandations.
On envisage la création d’une carte de santé afin de suivre la situation particulière de chaque assuré social, un dossier personnel informatisé de l’assuré social doit être mis en place.
Une loi du 13 aout 2004 a mis en place une série de signe d’alerte, elle oblige de déclarer le médecin traitant choisit. On peut toujours aller voir un autre médecin ou un spécialiste sans passer par le médecin traitant mais dans ce cas on n’est pas remboursé.
La loi surveille les médecins qui abuseraient de la prescription d’arrêt de travail.
La loi de 2004 a mis en place des signaux d’alerte en cas de risque sérieux de dépassement du budget de l’assurance maladie. Cette alerte a été déclenchée à la fin du mois de mai dernier. L’intérêt de ces alertes est d’amener le gouvernement a proposer en urgence des plans d’économie pour éviter le dérapage.
Le système d’assurance maladie si on ne réagit pas se démantèlera, car il y aura des assurances privées qui prendront le relais.
En effet les pratiques médicales se développent, et deviennent de plus en plus onéreuses. Il y a une course aux soins dans la mentalité des gens ce qui est accentué par le système capitaliste (grands groupes de médicaments).
Il faut freiner la consommation médicale sinon ont aura une santé a deux vitesses.
§2 L’assurance maternité Cela concerne les femmes qui :
- Ont la qualité d’assurée social - Sont ayant droit d’un assuré social - Bénéficiaire de la CMU
Les prestations de l’assurance maternité sont des prestations en nature et en espèce.
1) Les prestations en nature : elles sont soumises à des conditions qui sont les mêmes que celles de l’assurance maladie. La période de référence est soit la période antérieure à la date du début du repos prénatal soit la période antérieur au 1er jour du 9° mois précédant la date présumée de l’accouchement.
Ces conditions concernent la femme salariée ou le conjoint concubin de la femme. Ces prestations en nature comprennent (les frais d’accouchement, et les frais médicaux liés à la maternité et l’accouchement).
La seule différence avec l’assurance maladie est que la prise en charge des frais s’effectue a 100%, il n’y a pas de ticket modérateur.
2) Les prestations en espèce : c’est une indemnité journalière qui sont versées pendant que la femme assurée sociale prend son congés de maternité qui est en principe de (16 semaines) mais ces périodes peuvent être plus importantes s’il y a des naissances multiples (34 semaines) ou en cas d’arrivé au sein de la famille d’un 3° enfant (26 semaines).
Les indemnités sont importantes cas elles sont pratiquement égales aux salaires net de la femme assurée social dans la limite du plafond des cotisations
La personne doit être immatriculée depuis au moins 10 mois, il y a aussi des conditions d’heure.
La femme doit déclarer sa grossesse à la CPAM et se soumettre a des examens médicaux, sinon ses prestations pourraient être diminuées voir annulées.
Il y a un congé paternité post natal : Il peut cesser le travail pour s’occuper d’un nouveau né. Il bénéficie des indemnités journalières de l’assurance maternité.
§3 Assurance invalidité
- Les bénéficiaires de l’assurance invalidité
o Il faut être invalide au sens des assurances sociales : c’est l’état supposé définitif qui réduit des 2/3 au moins la capacité de gain de l’assuré. C’est l’état qui ne lui permet plus de se procurer dans quelques professions que ce soit un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale de la profession qu’il exerçait.
Cela s’apprécie en fonction du salaire des mêmes catégories avec la même ancienneté L’invalidité doit être importante
o Condition d’immatriculation et de durée d’emploi
Etre immatriculé depuis au moins 12 mois au 1er jour du mois au cours duquel est survenu l’interruption de travail suivit d’invalidité.
Avoir effectué un nombre d’heure minimum 800 heures de travail au cours des 12 mois civils ou 365 jour précédant l’interruption de travail dont 200 heures au moins au cours des trois 1er mois) ou un salaire minimal de 2030 fois le SMIC dont 1015 fois au cours des six 1er mois au cours d’une période donnée.
- Les prestations :
L’assurance invalidité va permettre à l’invalide de bénéficier des prestations en nature de l’assurance maladie prises en charge à 100 % ie sans ticket modérateur.
Elle va permettre également de bénéficier d’une pension dont le montant varie selon la catégorie dans laquelle sera placé l’invalide : il y a trois groupes :
1er catégorie : invalide qui peut encore exercer une activité rémunérée : il a droit a une pension = a 30% de son salaire moyen antérieur calculé sur les 10 meilleures années dans la limite du plafond des cotisations.
2° catégorie : invalide qui ne peut plus exercer d’activité rémunérée, il a droit a une pension = a 50%
du salaire moyen antérieure dans la limite du plafond des cotisations (max 1341€)
3° catégorie : invalide qui ne peut plus exercer aucune activité rémunérée et qui doit avoir recours de façon permanente au service d’une tierce personne pour les actes de la vie courante. Dans ce cas la pension sera majorée d’une somme pour la tierce personne (1000 euro).
Cette pension peut évoluer dans certains cas, elle peut aussi être suspendue si la capacité de gain de l’assuré devient supérieure à 50% de ce qu’elle était avant la maladie ou l’accident.
Il y a suspension si on s’aperçoit pour la 1ère catégorie que le cumul des gains et de la pension devient supérieure au salaire moyen que percevait l’intéressé.
La pension peut être révisée, enfin l’assurance invalidité cesse d’être versée a 60 ans ; l’intéressé est alors pris en charge par l’assurance vieillesse sauf pour les invalides de la 1er catégorie qui souhaitent poursuivre leur activité.
Le conjoint survivant d’un assuré social invalide qui serait lui-même invalide peut en cas de décès du conjoint bénéficier d’une pension de réversion veuf/veuve égale a 54% de celle qui était versée a l’assuré.
§4 L’assurance vieillesse
Elle est constituée par une pension de vieillesse servie par le régime général de SS qui est la contre partie des cotisations de l’intéressé pendant sa vie active.
Le régime général sert également une allocation fondée sur l’idée assistance qui est versée aux personnes ayant insuffisamment cotisée ou aux personnes qui n’ont jamais travaillé et qui n’ont donc droit n’a aucune pension de retraite.
Ces mécanismes mis en œuvre par le RGSS ne forment le plus souvent qu’une partie de la retraite des intéressés.
AS (allocation solidarité aux P Agées) RC (retraite complémentaire)
RC PV (pension vieillesse)
PV RG (régime général) Personne n’ayant pas assez cotisées Personne normale Cela permet à tous d’avoir un minimum vieillesse en ajoutant un complément.
Si la personne n’a jamais travaillé l’allocation supplémentaire versée sera égale au minimum vieillesse.
On n’étudiera pas les retraites complémentaires.