Les principes thérapeutiques

A- le traitement préventif

La prévention des fractures périprothétiques est sans doute la meilleure attitude thérapeutique.

1/ Avant l’intervention

Avant l’intervention, il faut essayer au mieux de prévoir les pièges possibles. Il faut connaître les antécédents du patient avec les interventions précédentes et apprécier les déformations osseuses, l’état du stock osseux, s’assurer qu’il n’y a pas de modification depuis la dernière consultation car parfois une ostéolyse peut s’aggraver rapidement menaçant la solidité d’une corticale. On peut souvent prévoir la difficulté de la luxation d’une hanche protruse ou de la mobilisation d’une hanche multi-opérée avec des parties molles scléreuses ou rétractées. De bonnes radiographies sont nécessaires surtout dans les reprises où il faut disposer de clichés de face et profil du fémur prenant la totalité de la région concernée par la tige, le ciment et toute zone de fragilité corticale. La taille et la situation des implants doivent être précisément prévues à l’aide de calques adaptés.

2/ Pendant l’intervention

Le chirurgien doit éviter des manipulations en force. Pour cela une bonne exposition est nécessaire surtout dans le cas d’arthroplasties itératives avec libération des parties molles souvent améliorées par une trochantérotomie plus ou moins prolongée en valve corticale externe.

a/ Ablation du ciment dans les reprises de prothèse

Il s’agit d’une phase difficile et dangereuse de l’intervention qui cherche à séparer le ciment élément dur que l’on veut détruire d’un élément fragile que l’on veut conserver intact : la corticale. Le danger est la fracture ou la perforation par

l’issue d’un outil qui progressera plus facilement dans l’élément fragile que dans l’élément dur. Le principe de l’ablation est la fragmentation du cylindre de ciment aux ciseaux à frapper utilisé de façon radiaire plutôt que de façon tangentielle. Si cette ablation ne peut être menée par voie endocanalaire à cause de l’étroitesse de la diaphyse ou de sa courbure ou encore de la longueur de cimentage il faut savoir recourir à une férotomie. Celle-ci va permettre de soulever par une valve externe ou antéro-externe le tiers ou la moitié de la circonférence corticale sur une longueur identique à celle du ciment imtracanalaire. Il faut par contre proscrire les fenêtres corticales qui sont ensuite à l’origine d’une zone de fragilité = farcteur de fracture secondaire.

De nombreux procédés de destruction du ciment par ultrasons (qui créent un échauffement local rendant le ciment pâteux) sont maintenant disponibles, mais il s’agit d’une technique très lente surtout utilisable lorsqu’on a une bonne vision de la jonction os-ciment, ce qui lui fait perdre un peu de son avantage.

En pratique, il faut utiliser les ciseaux ou les fraises avec précaution au maximum sous contrôle de la vue en s’aidant de lavage-aspiration et d’un système optique à lumière froide. Il ne faut pas hésiter à faire des radiographies peropératoires pour vérifier l’intégrité des corticales et la direction du fraisage intramédullaire.

b/ autres difficultés

_Chaque fois qu’il existe une zone de concentration de contraintes celle-ci doit systématiquement être pontée par une tige ou une allogreffe corticale d’une longueur supérieure ou égale à deux diamètres corticaux.

_En cas de fissure peropératoire l’utilisation de cerclage est recommandée pour éviter la propagation de la fissure et l’apparition d’une fracture. Chandler (17) ajoute à cette mesure préventive des renforcements par baguette d’allogreffe. _Eviter les fenêtres fémorales et savoir utiliser les fémorotomies longitudinales et tendues.

_Lors du scellement de la tige fémorale on veillera à ne pas utiliser le ciment trop tardivement afin d’éviter les chocs violents du marteau pour la positionner.

_Une radiographie de contrôle doit être faite en fin d’intervention et si une fausse route est découverte, il vaut mieux y remédier immédiatement que le regretter quelques semaines plus tard devant une fracture complétée.

3/ Après l’intervention

Après l’intervention, il faut conseiller le patient pour que la reprise de l’activité soit progressive et adaptée à la situation mécanique du fémur.

En cas de survenue de luxation des manœuvres de réduction doivent être faites en songeant à une éventuelle fragilité du fémur

Les patients porteurs d’arthroplastie de hanche doivent être suivis régulièrement notamment pour détecter et surveiller une ostéolyse corticale afin de permettre une reprise avant qu’une fragilisation osseuse excessive ne puisse conduire à une fracture. Cette surveillance devra aussi s’attacher à la prévention de l’ostéoporose ce qui nécessite un dépistage par une ostéoden- sitométrie chez les sujets à risque et un traitement actuellement fondé sur l’hormonothérapie substitutive chez la femme et l’emploi de dérivés calciques et de diphosphonates.

Enfin, il faut insister sur la prévention des chutes chez les sujets âgés qui consiste à appliquer un programme de rééducation adaptée après une 1^ère chute mal expliquée.

B/ Le traitement curatif

Le but du traitement est de permettre la consolidation du fémur en bonne position avec une prothèse stable et le recours à une fonction de la hanche au moins égale à celle qui existait avant la fracture. De plus, il faut essayer de reconstituer au mieux le stock osseux souvent défaillant.

1/ Méthodes non opératoires a/ mise en décharge

La mise en décharge entre deux cannes anglaises est parfois proposée. Cette solution fait partie des suites habituelles en l’absence de complication. La durée de la décharge varie de 4 à 8 semaines.

b/ Traction

La durée de la traction varie de 2 à 3 mois. Cette méthode est associée à une morbidité importante due aux complications de décubitus ainsi qu’à un taux important de pseudarthrose, cal vicieux et raideur. Elle n’évite pas toujours le recours à la chirurgie (un tiers des cas selon la série de Aldophson (20)). Elle est parfois suivie d’une immobilisation plâtrée.

2/ Méthodes opératoires

a/ Ostéosynthèse par plaque

Il s’agit sans doute de la méthode la plus fréquemment utilisée. Elle permet en effet, une réduction anatomique et une mobilisation précoce. Le taux de pseudarthrose est extrêmement faible. La reprise de l’appui est a lieu entre 3 et 6 mois après la synthèse. Cependant certains inconvénients de la synthèse par plaque vissée ont été signalés :

-difficulté d’obtenir une fixation solide autour de la tige. -risque de fracture du ciment lors du forage de celui-ci. -résorption sous la plaque.

Pour ces raisons, des plaques dont la fixation n’utilise pas des vis au niveau de la tige ont été développées : plaques d’Ogden dont la partie proximale se fixe par des cercles métalliques (18) ou plaques de Mennen se fixant par des clamps (19). Lorsque le montage parait précaire il est possible de le rigidifier par une allogreffe corticale (hémi-cylindre fémoral ou tibial) (17).

b/ Reprise par prothèse à longue tige

Il s’agit de la méthode de choix en cas de descellement fémoral ou de fracture peropératoire. Souvent une ostéosynthèse complémentaire par cercles ou plus rarement par plaque est nécessaire et il parait utile notamment en cas de perte de substance corticale d’ajouter des greffes pour favoriser la consolidation ( 16 ). Plusieurs techniques ont été décrites dont celle de H.Wagner améliorée par P.Vives et C.Picault ( 15 ).

c/ Reconstruction par baguette d’allogreffe corticale

Ce type de traitement est pratiqué depuis une dizaine d’années ( 14 ). Il s’agit d’allogreffe du fémur ou de tibia. Le plus souvent deux baguettes d’allogreffe représentant chacune un tiers de circonférence sont placées de part et d’autre du fémur au niveau duquel il faut conserver la vascularisation de la ligne âpre. Elles sont fixées par des cercles métalliques et elles doivent s’étendre à 10cm de part et d’autre du trait de fracture. Ce type de traitement n’entraîne pas contrairement à l’ostéosynthèse par plaque métallique l’apparition de résorption osseuse. Le greffon pourrait par ailleurs favoriser la consolidation du foyer de fracture. Il est à noter cependant que ce type de greffe n’est pas disponible dans tous les centres. Par ailleurs, le coût est élevé et le risque de transmission virale n’est pas nul malgré toutes les précautions prises.

Cette technique peut être utilisée seule ou en association avec une ostéosynthèse par plaque métallique ou une reprise de la pièce fémorale.

d/ Traitement des pertes de substance osseuse étendues

En cas d’ostéolyse réduisant dangereusement les corticales fémorales, il faut essayer d’augmenter le capital osseux. Deux méthodes peuvent être employées : - soit un comblement par des greffes morcelées impactées ce qui nécessite souvent une rigidification première du fémur par des cercles métalliques ou par des baguettes d’allogreffe corticale.

- soit un remplacement du fémur proximal par une allogreffe segmentaire massive (10) (11).

C/ Surveillance

En outre l’état clinique du malade, il est capital de réaliser des clichés post-opératoires pour détecter à temps opportun une éventuelle complication et d’y agir de façon convenable.

Les 2 principales complications à craindre sont la pseudarthrose et le descellement secondaire. De façon générale, les complications possibles sont celles des fractures du fémur et de la chirurgie prothétique.

Plusieurs études prouvent l’importance de la surveillance des malades opérés pour reprise de PTH. (12) (13)

R

Les données de la littérature montrent que le risque cumulé de fractures postopératoires était de 25,3% à 20 ans sur une série de 1442 arthroplasties primaires cimentées ( 3 ). Parmi les données les plus fiables de la littérature de le registre de Mayo Clinic ( 4 ) indique 1249 fractures per- et postopératoires sur un total de 30329 arthroplasties cimentées et non cimentées (soit 4,1) réalisées entre 1968 et 1998. En février 2008, Daniel J.Berry, chirurgien orthopédiste et ses collaborateurs ( CHU de Rennes) ont réalisé une étude portant 7612 PTH de 1^ère intention sur une période de 10 ans et ont identifié le cas de fractures péri-prothétiques survenues trois mois après des PTH réalisées essentiellement avec des tiges non cimentées. Sur la totalité des cas étudiés, 28 fractures sont survenues environ un mois après l’intervention. De plus les enquêteurs ont démontré que l’indice de ces fractures a augmenté sensiblement entre 1987 et 2007 passant de 0,14% à 0,78% .

Pour ce qui est de notre étude portant sur 3 cas de fractures fémorales sur PTH ; l’évolution a été très favorable avec :

- des clichés post-opératoires qui n’ont pas révélés de complications - une anticoagulation préventive.

- un levé précoce avec aide bien entendu.

- un retour à la position verticale en moyenne dans 3 mois et 17 jours.

La prédominance féminine constatée dans notre étude est tout à fait conforme aux données de la littérature ( 6 ). Avec un moyen d’âge de 68 ans.

Nos trois patientes ont été potentiellement candidates à un traitement chirurgical c'est-à-dire à une ostéosynthèse par plaque vissée.

Comparativement aux données de la littérature, l’indication chirurgicale a été correcte puisque Courpied et ses collaborateurs (7) définissent de manière détaillée les indications thérapeutiques selon la classification de Vancouver. Pour notre étude ;

_Pour le premier cas, il s’agit de type B1 de Vancouver.

_Pour le deuxième cas, il s’agit de type B1 de Vancouver. _Pour le troisième cas, il s’agit de type B2 de Vancouver.

Le suivi post-opératoire a été sans aucune complication décelable ce qui rejoint les données publiées par M. de la caffinière (8), qui indiquent que 98% des fractures ostéosynthésées consolident dans les délais habituels (92,2jours), pour notre étude le délai a été de 97 jours.

A noter que le retour à l’activité antérieure des nos malades ne dépend pas uniquement de l’intervention mais aussi de leurs antécédents pathologiques qui constituent un facteur de comorbidité essentiel. Ainsi, 2 malades marchent sans aide dont une a gardé des douleurs minimes et une seule marche encore à l’aide d’une canne.

Chez nos trois patientes, les clichés radiologiques de contrôle ne montrent pas d’anomalie faits en moyenne entre 2 et 3 mois.

Pour clore, et en revue de tout ce qu’on a analysé, on peut retenir les points suivants :

- dans une première arthroplastie de la hanche, il faut choisir des implants dont la taille est adaptée au fémur et les positionner selon le plan peropératoire qui doit tenir compte des éventuelles dysmorphies et être économe du capital osseux.

- toute prothèse de hanche doit être surveillée régulièrement pour déceler précocement une fragilisation fémorale par ostélyse ou incurvation et surtout un éventuel descellement fémoral ou du cotyle. - il ne faut pas laisser une fissure ou une fausse route même minime

sans traitement.

- le traitement des fractures doit obéir à quelques règles simples : bonne réduction sans interposition du ciment, fixation de bonne qualité, suppression des zones de concentration des contraintes, apport de greffes si nécessaire. Ce traitement doit avoir des ambitions raisonnables adaptées à la fracture, au terrain et à

l’expérience chirurgicale de l’opérateur.

C

Les fractures fémorales sur PTH sont une complication qui n’est pas rare de la chirurgie prothétique. Cette complication reste de diagnostic très facile par une simple radiographie de bassin et ne nécessite pas le recours à des explorations très coûteuses.

Notre étude montre que dans le service de traumatologie-orthopédie du CHU de Rabat, l’incidence, les problèmes de prise en charge, l’attitude thérapeutique et les complications possibles des fractures fémorales sur PTH sont très proches des chiffres publiés dans la littérature.

Du fait de l’amélioration de l’espérance de vie, il y aura de plus en plus de sujets très âgés porteurs de PTH et il est donc capital de prévenir et de traiter l’ostéoporose et les syndromes de chute.

Les problèmes cumulés par les fractures fémorales sur PTH restent toujours un sujet de débat non seulement à l’échelle nationale mais aussi à l’échelle mondiale et méritent encore de réflexions pour la mise au point de stratégies thérapeutiques universelles.

R

Parmi les nombreuses publications concernant les complications des arthroplasties de hanche, peu concernent les fractures du fémur survenant à distance d’une prothèse alors que son taux d’incidence est entre 2,6 et 17,6%. Il s’agit pourtant d’une complication grave, mettant en jeu non seulement l’avenir fonctionnel du membre atteint mais aussi la survie du patient.

Notre étude porte sur 3 cas de fractures fémorales sur PTH au sein du service de traumato-orthopédie ( CHU de Rabat ).

Il faut retenir que la classification de Vancouver est la mieux adaptée pour discuter l’indication thérapeutique puisqu’elle prend en compte le siège du trait de fracture, la stabilité de l’implant et la qualité du stock osseux.

La meilleure prévention repose sur la connaissance des facteurs de risque de survenue de cette complication qui sont : la diminution de la résistance osseuse ( ostéoporose, PR…), les implants non cimentés, une zone de concentration de contraintes, une perte de substance corticale ( ostéolyse ), les descellements fémoraux et la chirurgie de reprise.

Or, le traitement préventif proprement dit peut être schématisé en trois temps pré-, per- et postopératoire même si le 2^ème temps parait le plus critique où s’ajoute le risque de fracture peropératoire ( 0,3 à 6,9% ) lors de l’ablation du ciment. Le traitement curatif utilise selon chaque type de fracture des méthodes non opératoires représentées par la mise en décharge et la traction ; mais souvent il y a recours à des méthodes opératoires qui sont l’ostéosynthèse par plaque associée ou pas à des baguettes d’allogreffe corticale, ou on peut procéder à une reprise par prothèse à longue tige sans oublier de traiter de façon concomitante une éventuelle perte de substance osseuse étendue.

La surveillance des malades opérés pour reprise de PTH passe par la réalisation de clichés peropératoires et postopératoires immédiats et à distance selon un calendrier adapté à chaque patient avec un programme d’éducation et

de rééducation convenable. Tout cela dans la crainte de survenue de deux complications majeures qui sont la pseudarthrose et le descellement secondaire. Pour notre étude, on constate une prédominance féminine nette avec un moyen d’âge de 68 ans, toutes les malades sont porteuses de facteurs de morbidité, la fracture est survenue à 9,33 ans de la pose première de la PTH suite à un traumatisme minime ( le plus souvent ), et le type B de la classification de Vancouver est celui rencontré chez nos trois malades et donc ont été candidates à un traitement chirurgical ( ostéosynthèse par plaque vissée ) avec une évolution très favorable, le délai de consolidation moyen était de 97 jours et une reprise de l’autonomie antérieure dans les délais normaux.

Enfin, on peut déduire que la stratégie de prise en charge des fractures fémorales sur PTH adoptée au service de traumato-orthopédie de Rabat est tout à fait conforme aux données de la littérature et aux dernières recommandations de la chirurgie prothétique à l’échelle mondiale.

BIBLIOGRAPHIE

( 1 ) : Scott RD, Turner RH, Leitzes SM, et al

Femoral fractures in conjunction with total hip replacement