Les pathologies hépatiques

1.2.1.Approche clinique de la maladie hépatique

A cause de la complexité du foie, la maladie hépatique se reflète souvent dans des anomalies des diverses composantes de l’organe, c’est-à-dire des hépatocytes (dysfonction hépatocellulaire), de l’appareil biliaire excréteur (cholestase) et du système vasculaire (hypertension portale) (7).

la dysfonction hépatocellulaire, la cirrhose biliaire primitive par la prédominance d’une cholestase, et enfin, la cirrhose alcoolique, par des troubles fonctionnels de l’un ou l’autre des trois systèmes évoqués précédemment.

1.2.1.1.L’ICTERE OU JAUNISSE

L'ictère, communément dénommé "jaunisse" en raison de la coloration prise par la peau et surtout par la conjonctive des yeux, correspond à une surcharge du sang en bilirubine. À l'état normal, cette substance se trouve essentiellement dans la bile, en provenance du foie. L'ictère n'est pas une maladie mais le symptôme d'une atteinte infectieuse du foie (hépatite virale) ou d'une obstruction mécanique des voies biliaires (lithiase ou calculs).

Le signe majeur demeure la teinte jaune qui gagne l'ensemble des tissus cutanés. La plupart des ictères s'accompagne d'une fatigue de plus en plus intense et d'un amaigrissement parfois rapide.

1.2.1.2.HEPATITE VIRALE AIGUË

Le terme hépatite désigne tout processus inflammatoire du foie (8). La cause la plus fréquente d’hépatite aiguë est l’infection virale : Les virus dit de l’hépatite A,B et C sont les causes les plus courantes d’hépatite virale.

L’hépatite virale aiguë cause une inflammation du foie touchant principalement le parenchyme (ensemble de cellules constituant le tissu fonctionnel d’un organe). Il y a des signes de dégénérescence hépatocellulaire (ballonnements, corps acidophiles, nécrose discontinue), d’inflammation (infiltration mononucléaire lobulaire et portale) et de régénération hépatocytaire.

Le traitement de l’hépatite virale aiguë n’a pas progressé. Le traitement de base consiste encore en soins de soutien parce que dans la plupart des cas, l’inflammation est spontanément résolutive. Le foie se reconstitue complètement par régénération des hépatocytes. L’hépatite virale aiguë peut aussi évoluer vers l’insuffisance hépatique fulminante qui exige une greffe du foie.

• Le virus de l’hépatite A

L’hépatite A est une affection qui par le passé était connue sous le nom d’hépatite infectieuse. Elle est due au virus de l’hépatite A (HAV) et est fréquente. Des anticorps anti-HAV peuvent être décelés chez 30 % à 40 % des habitants des pays industrialisés et chez 90 % des habitants des pays en voie de développement, ce qui signifie que ces personnes ont été en contact avec le virus.

• Le virus de l’hépatite B

Le virus de l'hépatite B se transmet par le sang et les autres liquides biologiques, par voie sexuelle et de manière verticale (mère/enfant). Le risque de contamination après exposition au sang est 10 fois supérieur au risque lié au virus de l'hépatite C. L'infection est cliniquement muette dans plus des deux tiers des cas et peut donc passer inaperçue. Le sujet porteur chronique constitue ainsi une source possible de contamination secondaire.

Les connaissances épidémiologiques sur l'hépatite B sont imparfaites. Les estimations sur la prévalence en France sont les plus fiables. On estime que 100 000 personnes seraient porteurs chroniques (9).

• Le virus de l’hépatite C

L'hépatite C est une maladie relativement fréquente. On estime que 3 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de l'hépatite C et que celui ci est responsable d'environ 20 % des cas d'hépatites aiguës et de 70 % des cas d'hépatites chroniques. En outre, la cirrhose liée à l'hépatite C est la première cause de transplantation hépatique en Europe (10).

1.2.1.3.HEPATITE FULMINANTE

Cette forme d’hépatite se manifeste par des lésions hépatocytaires aiguës évoluant en moins de huit semaines vers une insuffisance et une encéphalopathie hépatique. L’encéphalopathie peut évoluer vers un coma profond. A ce stade, le taux de mortalité est

1.2.1.4.HEPATITE CHRONIQUE

L’hépatite virale aboutit la plupart du temps à un rétablissement complet. La complication la plus importante est l’évolution vers la chronicité qui peut suivre les hépatites B, C.

L’hépatite est dite chronique si elle dure depuis plus de six mois. Sur le plan histologique, l’hépatite chronique est caractérisée par l’infiltration des espaces portes par des cellules inflammatoires. L’hépatite chronique est une complication rare de l’hépatite B aiguë chez l’adulte mais survient dans plus de 75 % des cas d’hépatite C. L’hépatite A ne devient jamais chronique (15).

1.2.1.5.CIRRHOSE DU FOIE

La cirrhose est une maladie du foie diffuse et chronique qui se caractérise par la fibrose et la formation de nodules. Cette affection est le résultat d’une nécrose des cellules hépatiques et de l’affaissement des lobules du foie, attribuables à de nombreux facteurs tels que l’inflammation ou l’ischémie.

1.2.1.6.CHOLESTASE

La cholestase correspond à un arrêt de l’écoulement de la bile (7). Elle peut avoir pour cause de nombreuses atteintes des voies biliaires, depuis les cellules hépatiques jusqu’à l’ampoule de Vater (petite cavité ou s’abouche le canal excréteur de la bile (canal cholédoque) et le canal principal excréteur du pancréas (canal de Wirsung). La toxicité médicamenteuse représente la principale cause de la cholestase d’origine cellulaire. La plupart des hépatopathies aiguës et chroniques provoque de la cholestase. Il arrive que l’hépatite virale aiguë comporte une phase cholestatique. La cholestase guérit généralement en quelques semaines. Cette complication survient surtout dans les cas d’hépatite A.

1.2.2.Traitement de l’insuffisance hépatique aiguë voir fulminante

En 1963, Starzl a réalisé la première greffe du foie chez un humain, à savoir chez un garçonnet âgé de trois ans. La première greffe réussie n’a pas été effectuée avant 1967, chez une petite fille d’un an et demi. La patiente est morte d’une récidive de la tumeur, après 17 mois. Le taux de survie à un an signalé durant les premières années de pratique de cette intervention était de 25 % à 35 %. Toutefois, grâce à l’introduction de la cyclosporine au début des années 1980, la greffe du foie est devenue une réalité clinique et offre maintenant des taux de survie à un an et à cinq ans supérieurs à 80 % et à 60 % respectivement (2).

Avec l’amélioration spectaculaire des résultats, la greffe du foie est devenue le traitement reconnu pour l’hépatopathie terminale. L’étape limitante dans l’application de la greffe pour les hépatopathies est maintenant la disponibilité des donneurs (16).

Comme nous venons de le voir, l’insuffisance hépatique fulminante et l’hépatite chronique sont associées à un taux de mortalité élevé (17-19). La transplantation d’un organe sain est le seul traitement reconnu pour améliorer la survie du patient (20). Mondialement, il y a un nombre de greffons insuffisant (21-23), ce qui induit un taux de mortalité d’environ 50 % chez les patients en attente d’un greffon (24). On estime qu’aux Etats Unis en 1996, sur 1700 demandes urgentes de transplantation, 1000 d’entre elles n’ont pu être satisfaites, ceci conduisant au décès du patient. Le coût d’une greffe, aux Etats Unis, se monte en moyenne à 250000 dollars (25).