Les interactions précoces et ses troubles

6.1. Considerações sobre a reconstrução mamária e o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.

Atualmente há uma demanda crescente de pacientes que se submetem à reconstrução mamária após uma mastectomia (SCHEFLAN & DINNER, 1983; ELLIOT & HARTRAMPF, 1990). As inúmeras vantagens da reconstrução mamária já é fato aceito e estabelecido: envolvem não apenas a restauração do contorno corporal da mulher como também influem no seu bem-estar psicológico (SONG et al., 2006). O impacto mundial da reconstrução mamária com o retalho TRAM (HARTRAMPF, 1982) após mastectomia trouxe repercussões até os dias atuais. O retalho TRAM está consagrado na literatura como método de primeira escolha para reconstrução com tecido autólogo (HAMMOND et al., 1995; SHESTAK, 1998, KROLL, 1998; SONG et al., 2006). A qualidade estética da reconstrução com tecido autólogo é praticamente impossível de se obter por um outro método (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990), e os refinamentos e aprimoramentos são dinâmicos e constantes, consolidando cada vez mais a utilização do retalho.

A genialidade desta técnica consiste na reconstrução mamária utilizando-se do excesso de pele e tecido subcutâneo indesejável para a maioria das mulheres, transpondo- o para a parede torácica onde está o defeito (HARTRAMPF et al., 1982, SONG et al., 2006). A criteriosa seleção das pacientes (SCHEFLAN & DINNER, 1983;

HARTRAMPF & BENNETT, 1987; BERRINO et al., 1990; WATTERSON et al., 1995), a indicação precisa para retalhos bipediculados (ISHII et al., 1985; WAGNER et

al., 1991; SPEAR & HARTRAMPF, 1998) e a implementação dos refinamentos da

técnica (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1983; BERRINO & SANTI, 1988; GROTTING et

al., 1989) fazem do retalho TRAM um método de reconstrução seguro, amplamente

utilizado e com resultados estéticos satisfatórios.

6.2. Considerações sobre a seleção das pacientes.

A reconstrução mamária é considerada uma cirurgia eletiva. As mulheres que se submetem a este procedimento devem ser criteriosamente selecionadas e quem opta pela reconstrução merece o melhor resultado, o menor risco de complicação e o menor período de tempo possível para a recuperação (LIPA et

al., 2003).

A seleção criteriosa das pacientes é o fator fundamental determinante do sucesso da reconstrução mamária com o retalho TRAM (WATTERSON et al., 1995). Os fatores de risco são identificáveis e devem ser considerados no planejamento pré-operatório (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990). Em nosso estudo, a seleção foi baseada na tentativa de minimizar qualquer tipo de risco para a paciente, principalmente os relacionados às complicações do retalho TRAM, já bem conhecidas.

Analfabetismo X Questionário

Os índices, instrumentos ou questionários para avaliar a qualidade de vida podem ser administrados por entrevistadores ou serem auto-administrados. Ambos apresentam vantagens e desvantagens. Entre as desvantagens dos instrumentos auto-administráveis pode-se citar a exclusão de alguns grupos de

pacientes (analfabetos, por exemplo), a maior chance de obtenção de dados incompletos e a possibilidade de ocasionar certa ansiedade nas pacientes. Entre as desvantagens da administração do instrumento ou questionário por entrevistador pode ser citada a necessidade de um treinamento ou padronização prévia da entrevista, o fato de ser de certa forma caro, além do que as características do entrevistador podem influenciar na obtenção dos resultados (FERRAZ, 1990).

Ao optarmos pela auto-administração dos questionários em nosso estudo, fez-se necessário a exclusão de pacientes analfabetas. Porém, o fato do HAQ-20 ser um questionário breve, simples e apresentar perguntas claras e de fácil entendimento, as pacientes não apresentaram dificuldade na compreensão das questões e em respondê-las. Pacientes analfabetas foram excluídas de nosso estudo. Em nossa casuística, 61, 2% das pacientes apresentavam apenas o ensino fundamental, porém, com capacidade de ler e escrever. VEIGA (2004) apresentou seu estudo de qualidade de vida após a reconstrução mamária tardia com o retalho TRAM, através da aplicação de questionário SF-36, e em 80% dos casos as pacientes apresentavam apenas o ensino fundamental. Já FREIRE (2004) que administrou o HAQ-20 em pacientes submetidas à mamoplastia redutora, apresentou em sua casuística apenas 32% das pacientes com o ensino fundamental. Assim como FERRAZ (1990), optamos pela auto-administração dos questionários, nos três tempos de avaliação. FERRAZ, ao validar o HAQ- 20, estudou 25 pacientes através da avaliação direta domiciliar das dificuldades das pacientes em executar as atividades da vida diária inclusas no questionário. Enviando o questionário HAQ-20 pelo correio dias antes da visita do avaliador. Observou que em 59% das respostas, houve uma concordância perfeita entre o relatado pelas pacientes e o avaliado pelo observador. O estudo estatístico das duas avaliações apresentou uma concordância moderada entre os valores. FRIES

estudaram o questionário nas formas auto-administrado e administrado por um entrevistador e as correlações obtidas para qualquer um dos métodos utilizados foram considerados altamente satisfatórios.

Idade

Autores como SCHEFLAN & DINNER (1983), WATTERSON et al. (1995) consideraram em seu trabalho idade superior a 60 anos um fator maior de risco para desenvolvimento de complicações cárdio-pulmonares e tromboses venosas. Ressaltam que cada paciente deve ser analisada individualmente quanto a este critério.

HARTRAMPF & BENNETT (1987) revisaram criticamente 300 reconstruções com retalho TRAM e concluíram que a idade isoladamente não deveria ser considerada um fator limitante ao procedimento.

Assim, como LIPA et al.(2003), VEIGA et al.(2004), estabelecemos em

nosso estudo a idade máxima de 65 anos. LIPA et al. (2003), em estudo de reconstrução mamária com tecido autólogo descreveram a maior incidência de complicações em pacientes acima de 65 anos devido às co-morbidades associadas. Por outro lado, referiram que a reconstrução com tecido autólogo é preferível ao uso de implantes e poderia ser realizada de forma segura nessas pacientes quando apropriadamente selecionadas. Além disso, a faixa etária das pacientes do nosso estudo coincidiu com a da maioria dos trabalhos existentes na literatura que envolvia o estudo de capacidade funcional ou a avaliação das seqüelas da parede abdominal (LEJOUR & DOME, 1991; ZAUNER DUNGL et

al. 1995; SUOMINEN et al. 1996; KIND et al. 1997; PETIT et al., 1997;

PAIGE et al. 1998; ALDERMAN et al. 2002) com a média em torno de 46 anos, com desvio padrão de 7 anos e idade compreendida entre 29 e 63 anos.

Não excluímos pacientes em nosso estudo por este critério, visto que, todas as pacientes que procuraram o serviço para a reconstrução encontravam-se dentro desta faixa etária.

Índice de Massa Corpórea

A criteriosa seleção das pacientes com relação à obesidade é que esta predispõe o indivíduo às doenças associadas como diabetes melito, a hipertensão arterial sistêmica, a doença arterial coronária, linfedema e as complicações pós- operatórias. (BERRINO et al., 1991; MORAN & SERLETTI, 2001).

A obesidade tem sido considerada como um fator de risco para complicações em qualquer tipo de cirurgia e uma contra-indicação relativa para alguns autores, (SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETT, 1987; VEIGA et al., 2004) uma vez que as obesas apresentam alterações anatômicas, metabólicas e biológicas características que aumentam a morbidade após a reconstrução mamária com o retalho TRAM. PAIGE et al. (1998) encontraram uma associação de maior incidência de necrose de retalho, com perda parcial e infecção em pacientes obesas.

A obesidade parece estar relacionada com o aumento na taxa de complicação na área doadora em retalhos TRAM microcirúrgicos (CHANG, WANG, ROBB, 2000). Porém, segundo MORAN & SERLETTI, 2001, mesmo em obesas, o procedimento pode ser realizado com sucesso. Em nosso estudo, a média do IMC encontrado foi de 24,25 kg/m2, com desvio padrão de 3,19, de modo que excluímos pacientes que apresentassem IMC>30 kg/m2. KROLL & NETSCHER, 1989; BERRINO et al., 1991 consideram que se a obesidade for moderada (25, 8 > IMC < 30,1), a mesma não parece aumentar o risco de complicações.

Tabagismo

O tabagismo apresenta efeitos adversos na microcirculação, na cicatrização da ferida, no transporte de oxigênio, e nos resultados cirúrgicos envolvendo necrose de retalhos. KROLL et al., em 1994 encontraram, em sua experiência com 227 pacientes, uma maior taxa de necrose da parede abdominal em pacientes tabagistas (27,5%) quando comparado com os não-tabagistas (5,9%). Portanto, a reconstrução mamária deve ser realizada com cautela em pacientes tabagistas. Todas as pacientes devem ser orientadas a parar de fumar pelo menos 3 semanas antes do procedimento cirúrgico, de forma que a taxa de complicações passa a ser similar à taxa de pacientes não tabagistas (HARTRAMPF & BENNETT, 1987; PADUBIDRI et al., 2001). Em nosso estudo todas as pacientes tabagistas foram orientadas a parar de fumar, no mínimo, 4 semanas antes e 4 semanas após o procedimento cirúrgico.

Cicatrizes abdominais

A abdominoplastia prévia compromete a irrigação do retalho, uma vez que as artérias perfurantes são seccionadas no descolamento abdominal durante a realização desta cirurgia (HARTRAMPF, 1988). A cicatriz de Pfannenstiel no retalho TRAM não parece ter nenhum efeito significativo na taxa de complicação (WATTERSON et al., 1995; DAYHIM & WILKINS, 2004). Pacientes apresentando cicatrizes de Kocher, na linha média, paramediana ou múltiplas, apresentaram contra-indicação para o procedimento (SCHEFLAN & DINNER, 1983, WATTERSON et al., 1995). Conforme a literatura, excluímos de nosso estudo as pacientes que apresentassem abdominoplastia prévia ou qualquer cicatriz que pudesse comprometer a viabilidade do retalho TRAM ou do abdome.

Doenças sistêmicas não controladas

Todas as pacientes apresentando doenças sistêmicas não controladas que pudessem afetar a microcirculação, como o diabetes melito, a hipertensão arterial sistêmica e doença cardiovascular, tiveram a reconstrução mamária com o retalho TRAM, contra-indicada. (HARTRAMPF & BENNETT, 1987; WATTERSON et al., 1995; VEIGA et al., 2004).

6.3. Considerações sobre o procedimento cirúrgico

Monopediculado X bipediculado

O critério para a seleção de pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM mono ou bipediculado foi baseado em múltiplos fatores como volume tecidual necessário para a simetrização, comprimento do pedículo do retalho a ser transposto, tabagismo, irradiação, cicatriz infra-umbilical mediana, grau de obesidade, doenças associadas etc. Todos considerados relevantes (WAGNER et al., 1991; WATTERSON et al., 1995; YÜKSEL & ÇELIKÖZ, 2002). Em nosso trabalho, realizamos retalhos TRAM monopediculados em 81% das pacientes e bipediculados em 19%. A grande diferença deveu-se à criteriosa seleção do retalho a ser utilizado para cada caso em específico, uma vez que o agrupamento aleatório da indicação cirúrgica para essas pacientes não seria prático nem tão pouco ético (ALDERMAN et al., 2002). O resultado encontrado é semelhante ao de WAGNER et al., 1991, que utilizou retalho monopediculado em 76%, retalho bipediculado em 19% e dois hemi-retalhos em 5% dos casos. A utilização de retalho TRAM bipediculado, apesar de proporcionar maior segurança e menor risco de necrose com relação ao retalho, tem sido relacionado com maior índice de complicações na área doadora e a um maior tempo cirúrgico (WAGNER et al., 1991; WATTERSON

et al., 1995). Em nosso estudo, a média de duração da cirurgia com retalho

duração da cirurgia com o retalho monopediculado. Coincidindo com os resultados encontrados na literatura (HARTRAMPF & BENNETT, 1987; BERRINO & SANTI, 1988; ELLIOTT et al., 1993; VEIGA, 2002).

Tempo entre a mastectomia e a reconstrução com o retalho TRAM

A reconstrução mamária contribui de maneira significativa para a recuperação física e psicológica após o tratamento do câncer de mama. Nos estudos comparando reconstrução mamária imediata, há uma menor incidência de morbidade psicológica no pós-operatório (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990). SIL VERSTEIN et al. (1991) sugeriram a reconstrução 3 meses após a mastectomia, quando não havia a possibilidade de reconstrução imediata, ou 1 mês após a quimioterapia. O intervalo médio de tempo entre a mastectomia e a reconstrução com o retalho TRAM foi de 4 anos e 8 meses (mínimo de 05 meses e máximo de 27 anos e 3 meses) semelhante ao encontrado por BERRINO et al. (1991) com média de 3 anos e 8 meses e VEIGA et al. (2002), com 4 anos e 11 meses.

Pedículo contralateral x ipsilateral

Assim como diversos autores, (HARTRAMPF & BENNETT, 1987; GEORGIADE et al., 1984, WAGNER et al., 1988; FRANCHELLI et al., 1993) procuramos utilizar pedículo contralateral que proporciona um arco de rotação mais suave do pedículo. Porém, utilizamos o pedículo ipsilateral (SHEFLAN & DINNER, 1983) em alguns casos. Este procedimento tem sido relacionado a um menor grau de necrose parcial do retalho, menor tensão do pedículo, melhora da flexibilidade do retalho e do seu posicionamento no tórax, de forma a facilitar a sua drenagem venosa. Além disso, o estudo anatômico demonstra uma maior

segurança na vascularização do retalho (CLUGSTON et al., 2000; GUTZKE et

al., 2005). Em nosso estudo, realizamos 59% de pedículo contralateral e 41%

ipsilateral.

Fechamento da parede abdominal

O fechamento da parede abdominal é extremamente importante para o sucesso da cirurgia. (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990, FRANCIS et al., 1994). Todo cuidado deve ser tomado durante o procedimento cirúrgico para se preservar a linha alba e a linha semilunar, que são primordiais para a sustentação e competência da parede abdominal no pós-operatório. Com a maior preservação possível da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome e com o fechamento primário da parede abdominal espera-se uma menor incidência de complicações na área doadora (HARTRAMPF, 1984; WAGNER

et al., 1991). Com o objetivo de se evitar abaulamento infraumbilical na parede

abdominal, a plicatura da aponeurose deve ser realizada.

De maneira semelhante aos outros autores (GEORGIADE et al., 1984; WATTERSON et al., 1995; VEIGA, 2002), na grande maioria dos casos, a lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome foi fechada primariamente, porém, em 5,6% dos casos, houve necessidade de interposição de tela de polipropileno para fechamento. Utilizamos tela de polipropileno para revestimento de toda a parede anterior do abdome em 100% dos casos. Assim como em nosso estudo, alguns outros também demonstraram os benefícios do uso da tela de polipropileno sem aumentar as complicações (FRANCIS et al., 1994; ZIENOWICZ & MAY, 1995; MOSCONA et al., 1998). Em nosso estudo, todos os cuidados referidos foram criteriosamente considerados no fechamento da parede do abdome, conforme o preconizado na literatura.

Transfusão sanguínea

Tem-se preconizado a autotransfusão para pacientes que são submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM (SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETT, 1987), por se tratar de uma cirurgia eletiva e de grande porte. Pacientes doaram uma unidade de sangue pelo menos 7 dias antes da cirurgia para autotransfusão ao final do procedimento cirúrgico. Em nossos resultados, 89% das pacientes receberam a autotransfusão, 3% receberam 01 unidade de sangue autólogo e homólogo e 8% não receberam transfusão sanguínea.

Hospitalização

Na literatura, o tempo de internação tem variado conforme o serviço com uma média de 7,12 dias (HARTRAMPF & BENNETT, 1987), 6-9 dias (ELLIOTT et al., 1993), 6 dias (VEIGA, 2002). Em nosso resultado, a média de hospitalização foi de 4, 5 dias, com a permanência mínima de 3 dias e máxima de 10 dias.

Complicações

A incidência de complicações é fundamental na avaliação do sucesso ao se introduzir uma nova técnica cirúrgica. O retalho TRAM não tem sido descrito como um procedimento sem complicações. Ao contrário, as complicações relacionadas ao retalho TRAM devem ser consideradas e ponderadas. Apesar das objeções, não há outra técnica que consiga recriar o volume da mama de forma tão natural e com consistência tão semelhante ao das mamas (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990).

A curva de aprendizado tem demonstrado mudanças significativas nas taxas de complicações de um estudo em se tratando da reconstrução mamária

com retalho TRAM, que envolve conhecimento técnico e vasta experiência prática do procedimento (WATTERSON et al., 1995).

Como uma das complicações descritas na literatura, a porcentagem de necrose parcial do retalho varia na literatura de forma significativa. SCHEFLAN & DINNER (1983) apresentaram 12% em um total de 60 pacientes, ISHII et al. (1985), apresentaram 13%; HARTRAMPF & BENNETT (1987) com a revisão crítica da avaliação de 300 pacientes apresentaram 6% de necrose. PETIT et al. (1987) apresentaram um elevado grau de 28% de necroses. ELLIOTT et al. (1993) apresentaram 15% de necrose parcial do retalho e WATTERSON et al. (1995) em 10% dos casos. Com relação à necrose total de retalho TRAM convencional, a porcentagem varia de 1 a 4% (SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETTT, 1987; ELLIOTT et al., 1993). Em nosso estudo, tivemos a necrose parcial do retalho em 16% das pacientes de modo que não houve perda total do retalho em nenhum dos casos e 8% necessitou de intervenção para desbridamento de tecido desvitalizado em centro cirúrgico. Em nosso estudo, a paciente que apresentou necrose do retalho menor que 50% foi submetida aos desbridamentos em centro cirúrgico e a simetrização com a sua mama contralateral foi feita através de colocação de implante mamário situado abaixo do retalho.

A necrose gordurosa, complicação que tem sido correlacionada com a obesidade e tabagismo, tem se apresentado na literatura em torno de 1-28% ( SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETTT, 1987; WATTERSON et al., 1995; VEIGA, 2002). Em nosso estudo, a necrose gordurosa foi encontrada em 5,4% dos casos em paciente ex-tabagista, não- obesa. Houve necessidade de remoção da necrose em um caso, através de cirurgia ambulatorial, pelo incômodo causado na paciente.

Na literatura, a incidência de hérnia abdominal após TRAM varia em torno de 0 a 15% (SCHEFLAN & DINNER, 1983; ELLIOTT et al., 1993;

KROLL et al., 1995; WATTERSON, 1995; PAIGE et al., 1998). Em nosso estudo, apenas uma paciente (2, 7%) apresentou hérnia abdominal, apesar de todos os cuidados técnicos e rigorosos no fechamento da parede. Curioso salientar que a hérnia estava situada logo abaixo da origem do músculo reto do abdome utilizado para a realização do retalho TRAM monopediculado. Localização esta, onde não houve o revestimento de tela de polipropileno. A paciente foi encaminhada para o ambulatório da Gastrocirurgia da Universidade Federal de São Paulo. Após avaliação, foi submetida a procedimento cirúrgico, em conjunto com a equipe de Reconstrução Mámária da Disciplina de Cirurgia Plástica, foi realizado tratamento cirúrgico da hérnia. A via de acesso foi através da cicatriz prévia do abdome, a mesma para a realização do retalho TRAM.

O uso de tela de polipropileno é controverso na literatura. ZIENOWICZ & MAY (1995) em estudo onde preconizam a utilização de tela de polipropileno para fechamento de parede abdominal, apresentaram as seguintes taxas de complicação: 1,5% de exposição de tela, 1,5% de infecção pela tela e 1,5% de ocorrência de hérnia. Em nosso estudo, a reação à tela de polipropileno foi encontrada em 1 caso, com localização na cicatriz da abdominoplastia resultante da reconstrução mamária com o retalho TRAM. No entanto, até o momento, a paciente tem recusado um novo procedimento para a retirada da tela e resolução do caso.

A presença de seroma abdominal após a reconstrução com o retalho TRAM é relatada na literatura em torno de 9,4%. Em nosso estudo, encontramos a presença de seroma em 5,4% das pacientes, tendo sido resolvido apenas com punções ambulatoriais até a resolução do quadro. Assim como realizado por VEIGA, 2002, que apresentaram 12% de seroma em seu estudo.

Um outro fator importante, é que em todos os casos, o dreno a vácuo da região abdominal foi retirado das pacientes após diminuição de conteúdo para menor que 50ml/24h. A presença de infecção de ferida operatória varia de 0 a

10%, na literatura (PETIT et al., 1987; WATTERSON et al., 1995). Encontramos em nosso estudo, em 5,4% dos casos que foram devidamente tratadas conforme a sensibilidade ao antibiótico pesquisado através da cultura do material infectado.

6.4. Considerações sobre a qualidade de vida e a capacidade funcional das pacientes.

Função da parede abdominal

HARTRAMPF & BENNETT, 1987, em estudo realizado em pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM, observaram que 90% das pacientes não se queixaram, no pós-operatório, de perda da força da parede abdominal ou de dificuldade na execução de suas atividades esportivas e profissionais. O resultado foi obtido através de questionário de auto-avaliação, não validado, respondido pelas pacientes. Houve uma perda da força da parede abdominal principalmente nos casos de reconstrução com utilização de retalho com os dois músculos, porém, as pacientes não referiram esta perda como sendo incapacitante. A capacidade de realizar exercícios abdominais foi utilizada como método para avaliação da função da parede abdominal por WAGNER et

al. (1991). No total, 50% das pacientes não conseguiam realizar este exercício

no pré-operatório, das que conseguiam realizar, 64% das pacientes submetidas à reconstrução com retalho TRAM bipediculado e 16% das pacientes submetidas à reconstrução com retalho monopediculado perderam esta capacidade. Porém, a grande maioria das pacientes conseguia realizar suas atividades diárias, profissionais e físicas da mesma forma que realizavam no pré-operatório. Por um outro lado, das pacientes que não conseguiam realizar abdominais no pré-

operatório, 18% das pacientes do grupo bipediculado e 40% do monopediculado passaram a realizar o exercício em questão.

LEJOUR & DOME (1991) estudaram a função da parede abdominal de pacientes que foram submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM. A avaliação foi feita através de exame clínico, de questionário de auto-avaliação, não validado, apresentando questões referentes à força e conforto abdominal, capacidade de realizar exercícios abdominais, atividades esportivas e satisfação com a cirurgia. Realizou-se também avaliação da função da parede abdominal através de testes físicos supervisionados por um fisioterapeuta e tomografia