Les facteurs modifiables

Les diabètes insulino- (type 1) et non insulino-dépendants (type 2) sont associés à une augmentation du risque CV. Le diabète de type 2, plus fréquemment rencontré chez les sujets en âge avancé, est souvent associé à d’autres facteurs de risque CV (dyslipidémie, HTA, obésité…). Le diabète est actuellement défini par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L à 2 reprises. La persistance de l’hyperglycémie chez le sujet diabétique conduit à la formation de produits de glycation avancés (AGE) responsables d’une inflammation de la paroi artérielle contribuant ainsi au développement de la maladie athéroscléreuse (Schmidt et al, 1999). Cette glucotoxicité induit également une production accrue de cytokines pro-inflammatoires et un stress oxydatif impliqué dans l’oxydation des LDL devenant ainsi plus athérogènes (Libby, 2002). Plusieurs études mettent en évidence un risque plus élevé de complications CV chez les patients diabétiques par rapport aux sujets non diabétiques (figure 11) (Haffner et al, 1998; Dale et al, 2008). En effet, des plaques d'athérosclérose plus étendues et plus vulnérables (large infiltrat macrophagique) sont observées chez ces patients (Moreno et al, 2000; Burke et al, 2004; Hong et al, 2009).

Figure 11 : Incidence de diverses manifestations cliniques de l’athérosclérose : infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire cérébral (AVC) et mortalité d’origine CV à 7 ans chez des patients diabétiques (n=1059) versus non diabétiques (n=1373), d’après (Haffner et al, 1998)

* **

**

30

Différentes lipoprotéines classées selon leur densité, les VLDL et LDL (Very Low et Low Density Lipoprotein) et les HDL (High Density Lipoprotein) sont impliquées dans le transport des lipides dans la circulation sanguine. Chez un sujet sans facteur de risque, le bilan lipidique suivant sera considéré comme normal : LDL-cholestérol (LDL-C) <1,6 g/l, triglycérides <1,4 g/l et HDL-cholestérol (HDL-C) >0,4 g/L chez l’homme ou >0,5 g/L chez la femme. Mais le diagnostic de dyslipidémie repose sur les examens biologiques et les antécédents. En effet, les objectifs à atteindre de LDL-C sont fonction des autres facteurs de risque associés. L’hypercholestérolémie et principalement le LDL-C sont des facteurs de risque majeurs de l’athérosclérose. De par leur forte teneur en cholestérol, les LDL sont pro-athérogènes ; elles sont responsables, sous leur forme oxydée, de l’initiation de l’inflammation lors de l’athérosclérose. Leur accumulation et leur oxydation dans l’intima expliquent leur toxicité directe sur l’endothélium (Lusis, 2000). Les statines, classe de médicaments hypocholestérolémiants, ont été développées sur la base de la compréhension des mécanismes moléculaires régulant le métabolisme du cholestérol. Elles réduisent significativement le risque de mortalité lié aux pathologies CV par la réduction significative du taux de cholestérol plasmatique.

L’HTA, autre facteur de risque CV important, se définit par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg. Elle touche environ 31% de la population française (InVS, 2008). Les effets de la pression artérielle sur la paroi vasculaire sont complexes ; l’angiotensine II (Ang II) est un des mécanismes proathérogènes de l’HTA. L’Ang II possède des propriétés vasoconstrictrices et induit également une augmentation de l’expression de cytokines pro-inflammatoires telles que l’interleukine 6 (IL-6) dans les CMLV ainsi que de la molécule d’adhésion VCAM-1 sur les cellules endothéliales (Ross, 1999).

Le tabac est un facteur de risque majeur de l’athérosclérose. Les divers mécanismes athérogènes du tabac sont décrits dans la figure 12. Outre leur effet toxique direct sur l’endothélium artériel, les divers composés de la fumée de cigarette (NO, nicotine…) induisent à la fois un stress oxydatif important aboutissant à une modification des LDL (par peroxydation lipidique) et à un dysfonctionnement endothélial (Zeiher et al, 1995) et un environnement pro- thrombogène favorisant l’activation et l’agrégabilité plaquettaire et la libération du thromboxane A2 (Pittilo, 2000).

31

L’obésité, caractérisée par l’accumulation de tissu adipeux, est définie historiquement par des catégories d’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille2). Les normales sont comprises entre 20 à 25. On parle de surpoids ou surcharge pondérale lorsque l’IMC est supérieur à 25 et d’obésité au-delà de 30. L’obésité est dite morbide pour des IMC supérieurs à 40. Cette obésité peut être gynoïde ou androïde, or c’est la répartition androïde des graisses avec une augmentation de la masse graisseuse intra-abdominale qui augmente le plus le risque CV. Ainsi, cette obésité viscérale est actuellement appréciée par la mesure du tour de taille ou circonférence abdominale (>102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme). Ce critère est plus spécifique sur le risque CV que la surcharge pondérale seule. L’obésité prédispose non seulement à la résistance à l’insuline et donc au diabète mais aussi à la dyslipidémie. Les adipocytes constituant le tissu adipeux, sont capables de sécréter de nombreuses adipokines dont la leptine et l’adiponectine qui modulent la sensibilité à l’insuline et le métabolisme tissulaire des lipides et du glucose, ainsi que des cytokines pro-inflammatoires telles que le TNFα et l’IL-6 (figure 12) (Van Gaal et al, 2006).

Figure 12 : Implication de l’obésité (flèches noires) et du tabagisme (flèches rouges) dans le développement des maladies CV (Van Gaal et al, 2006)

Par ailleurs, le manque d’activité physique régulière est associé à une augmentation du risque de mortalité CV dans la plupart des études épidémiologiques (Manini et al, 2006; Kokkinos and Myers, 2010).

32

D’autres facteurs de risque CV sont étudiés, notamment la Protéine C réactive (CRP) plasmatique, lorsqu’elle est dosée par méthode ultrasensible, son élévation est un facteur de risque d’évènements CV (Ridker, 2003). L’hyperhomocystéinémie est également associée à un risque ischémique coronarien et cérébral accru, avec un rôle dans la dysfonction endothéliale et la thrombogénèse (Wald et al, 2002).

Ces derniers facteurs de risque peuvent être modifiables, ce qui les rend accessibles à des mesures de prévention destinées à diminuer l’incidence de survenue d’évènement CV. La prévention primaire concerne les sujets indemnes de toute pathologie CV cliniquement décelable. A l’inverse, la prévention secondaire, c'est-à-dire après l’apparition d’évènements CV, devient impérative pour lutter contre les facteurs de risque afin d’éviter la récidive ultérieure d’accident CV, de réduire la morbi-mortalité et de dépister les autres localisations de la maladie athéroscléreuse. Les actions de prévention sont nombreuses : traitement et contrôle de l’HTA, du diabète et des dyslipidémies avec des suivis biologiques réguliers (HbA1c pour le diabète, bilan lipidique…) et des régles hygiéno-diététiques telles que le régime, la maîtrise du poids, la reprise d’une activité physique régulière et le sevrage tabagique.

I.9. Revascularisation chirurgicale et prévention thérapeutique