Les facteurs de risques cardiovasculaires :

de 24 à 10% de mortalité globale après un STEMI. Il est accompagné d'une augmentation de la proportion de femmes de moins de 60 ans (54).

Chez les femmes jeunes, avant la ménopause, l'incidence des STEMI est plus faible que chez les hommes du même âge. En effet, l'incidence varie entre 2 et 10% avant 46 ans chez la femme (55). Cependant, le sexe féminin est associé à une mortalité hospitalière plus élevée, tandis que la mortalité à long terme est sans différence entre les sexes (56).

Dans l'étude NRMI menée entre 1994 et 2002 sur près de 600 000 patients atteints de STEMI, les femmes de race noire ont un taux de mortalité hospitalière plus élevé que leurs homologues masculins ou de race blanche, et ce, sans aucune preuve que les différences se soient réduites au cours des dernières années (57).

Une étude réalisée sur une période de 16 ans, aux Etats Unis, portant sur 1 316 216 patients atteints de STEMI entre 1988 et 2004 et qui a pour but de déterminer les tendances dans les taux de mortalité hospitalière a permis de démontrer que la mortalité ajustée selon l'âge a diminué de façon significative au cours des 16 dernières années, avec la persistance de taux de mortalité plus élevés chez les femmes et les Afro-Américains (58).

Les différences de sexe dans la morbi-mortalité après un STEMI s'expliquent en grande partie par les différences d'âge, les comorbidités, et les différences de traitement entre les femmes et les hommes (59).

Des données récentes, tirées notamment de l’étude WISE, évaluant la prévalence et les caractéristiques de la maladie coronaire, suggèrent que la maladie coronaire féminine serait de moins bon pronostic que celle de l’homme. Elle serait sous-tendue par une physiopathologie différente, influençant ainsi à la fois l’expression clinique, le diagnostic, et le pronostic d’une pathologie qui apparaîtrait donc bien comme une entité clinique particulière (60).

2- Les facteurs de risques cardiovasculaires :

Il a été déterminé qu'il existe des différences épidémiologiques, mais les facteurs physiopathologiques et cliniques spécifiques aux femmes dans le cadre du STEMI n'ont pas encore été clairement définis.

Les femmes elles-mêmes n'incluent pas les maladies cardiovasculaires comme une pathologie à laquelle elles sont exposées, et plus inquiétant, les médecins continuent de sous-estimer le risque cardiovasculaire de leurs patientes (61).

Contrairement à une idée reçue, le STEMI n’arrive pas sans prévenir, il est fonction du risque cardio-vasculaire et est souvent annoncé par une douleur thoracique (Excepté chez les femmes jeunes) (62).

Les facteurs de risque traditionnels :

-Bien entendu hommes et femmes partagent les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires « classiques » : diabète, hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, mais ceux-ci ont un poids différent chez les femmes (63,64). De nombreuses études, nationales et internationales, récentes ou anciennes, montrent que les femmes ont une incidence plus élevée de ces facteurs de risques que leurs homologues masculins (65) (66) (67) (68) (69).

-La plupart des études montrent un profil de risque cardiovasculaire plus élevé que les hommes avec un âge plus élevé et une fréquence plus importante d'insuffisance cardiaque (68), mais des taux inférieurs de consommation de tabac et d'antécédents d'infarctus du myocarde (70).

-Plusieurs études rapportent l’existence à la fois d’une incidence et d’une mortalité cardiovasculaire plus élevées chez les femmes diabétiques que chez les hommes, et ce indépendamment de l’âge et des autres facteurs de risque associés.

Le diabète pourrait effacer l’effet protecteur du sexe sur l’incidence des maladies cardiovasculaires.

Une méta-analyse récente montre ainsi que le risque de décès coronaire ajusté pour l’âge est multiplié par 3,5 chez les femmes diabétiques contre 2,06 chez les hommes diabétiques de manière significative (71).

Bien que les hommes présentent un risque absolu plus élevé de cardiopathie ischémique, le risque relatif de celle-ci chez les femmes atteintes de diabète comparativement à celles qui n’en sont pas est presque 50% plus élevé que le risque relatif chez les hommes atteints ou non de diabète. Toutefois, les facteurs spécifiques qui expliquent cette disparité demeurent incertains.

-Le tabagisme est un facteur de risque majeur chez les femmes, en particulier chez les femmes jeunes. Plus de 60 % des infarctus des femmes de moins de 50 ans sont attribuables au tabac (72).

-La sédentarité et ses conséquences apparaissent comme un problème majeur chez les femmes. Des données tirées de la Nurse Health Study montrent que 39 % des femmes blanches et 57 % des femmes noires n’ont aucune activité physique, ces taux étant d’autant plus élevés que les femmes vivent dans un milieu défavorisé.

Cette étude montre pourtant qu’une activité physique modérée telle qu’une marche de 30 à 45 minutes trois fois par semaine réduit le risque d’infarctus de 50 % chez les femmes. L’activité physique réduit également le risque de diabète de type 2 (73).

Les études sur la condition physique des femmes subissant une coronarographie pour suspicion d'ischémie est sans appel et montre un bénéfice majeur de la perte de poids. Elle permettrait de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire, les lésions en coronarographie et le risque d'événements cardiovasculaires indésirables (74).

-L’obésité abdominale, rencontrée essentiellement après la ménopause, est souvent associée au syndrome métabolique, et constitue un facteur de risque majeur et indépendant de maladie coronaire chez les femmes.

Chez les jeunes femmes, la prévalence de l’hypercholestérolémie est moindre que chez les hommes, mais au-dessus de 65 ans ce rapport s’inverse. L’hypertriglycéridémie et un taux bas de cholestérol HDL sont des facteurs de risque plus importants chez la femme que chez l’homme (75). Aussi bien que dans le syndrome métabolique, le risque relatif lié à la résistance à l’insuline, l’hypertension, la CRP-HS (C réactive protéine ultrasensible) est plus important chez la femme que chez l’homme.

 L'étude INTERHEART [76] a montré que les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels avaient un impact différent sur la maladie coronaire selon le sexe. Dans cette étude cas témoin menée dans 52 pays, les auteurs ont étudié la relation entre différents facteurs de risque et l'infarctus du myocarde. Des risques similaires ont été enregistrés chez les femmes et les hommes pour l'association entre l'infarctus du myocarde, le tabagisme et la dyslipidémie. Par contre, le risque d'infarctus lié à

l'hypertension, au diabète ou au facteur psychosocial apparaissait plus important chez la femme.

 Il est également démontré que le score de Framingham basé sur les facteurs de risque traditionnels sous-estime le risque cardio-vasculaire de la femme. En effet, ce score classe plus de 80 % des femmes à « bas risque » avant 70 ans et même jusqu'à 80 ans, trois quarts des femmes ont un risque inférieur à 10 % [77]. Ainsi, près de 20 % des événements coronaires chez la femme surviennent en l'absence des facteurs de risque majeurs utilisés dans le score de Framingham. La stratification du risque chez la femme doit désormais prendre en compte les facteurs de risque spécifiques et le statut hormonal [78], en utilisant préférentiellement le score de Reynolds [79] et la classification du risque cardiovasculaire de l'American Heart Association (AHA) (tableau I) [80].

Niveau de risque (à 10 ans)

Critères cliniques

Risque très élevé

≥ 1 situation clinique à risque

Maladie coronaire

Maladie cérébro-vasculaire

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Anévrisme de l'aorte abdominale

Insuffisance rénale chronique ou terminale Diabète

Score de risque de Framingham à 10 ans > 10 %

Risque élevé

≥ 1 FRCV majeur

Tabagisme

Diététique inappropriée

Sédentarité Obésité, surtout centrale

PAS > 140 mmHg, PAD > 0 mmHg ou HTA traitée

Cholestérol total > 2 g/L, HDL-C < 0,5 g/L ou dyslipidémie traitée Syndrome métabolique

Fibrillation auriculaire

Athérosclérose infra-clinique (calcification coronaire, plaque carotidienne ou EIM élevée)

Adaptation cardiovasculaire faible à l'effort ; anomalie de récupération de la fréquence cardiaque à l'arrêt de l'entraînement

Antécédent familial de maladie cardiovasculaire au premier degré avant 55 ans chez l'homme et avant 65 ans chez la femme

Maladie systémique auto-immune

Antécédents d'HTA gravidique, de pré-éclampsie, de diabète gestationnel

Risque faible Aucun facteur de risque et aucun traitement pour un FRCV.

Activité physique régulière, alimentation équilibrée.

Tableau 12: Classification du risque cardiovasculaire chez la femme d'après les recommandations de l'American Heart Association [78]

Statut hormonal :

La contraception oestro-progestative est très répandue dans les pays industrialisés, son impact sur le risque cardiovasculaire est étudié. Il ressort d'après une étude collaborative avec l'OMS, un risque relatif d'infarctus du myocarde de 10 chez les femmes ayant une HTA associée, et de 20 chez les femmes fumeuses. En l'absence de tabac et d'HTA, le risque relatif n'est pas élevé (81).

Le risque cardiovasculaire chez les femmes augmente après la ménopause, et il est démontré que les femmes ménopausées précocement (<40 ans) ont une survie moindre de 2 ans (82).

D'un point de vue physiopathologique, plusieures études suggèrent l'effet néfaste des œstrogènes sur la revascularisation coronarienne chez les femmes, notamment en raison d'un réseau coronaire d'aval altéré. (Phénomène de no-reflow) (83)

D'un autre côté, il a été décrit un effet bénéfique des œstrogènes sur l'inflammation, le profil lipidique, la vasodilatation, ainsi qu'un effet anti-thrombotique (84). C'est pourquoi l'indication d'un traitement hormonal à but de prévention de la maladie cardiovasculaire est étudiée chez les femmes ménopausées.

Les études HERS(multicentrique, comptant plus de 2700 femmes en 1998) et WHI (réalisée entre 1993 et 1998, comptant plus de 16 000 femmes) par exemple, ne retrouvent pas de réduction du risque coronaire avec ce traitement. L'étude HERS retrouve même un sur-risque, pour les patientes traitées, de maladies thrombo-emboliques veineuses ou artérielles et de pathologies biliaires (85). L'étude WHI retrouve un risque augmenté de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral (AVC), de cancer du sein ou d’embolie pulmonaire (86).

Facteurs de risque spécifiques :

D'autres situations sont associées à une majoration du risque cardiovasculaire chez les femmes, comme le diabète gestationnel ou la pré-éclampsie, considérés par certains comme des marqueurs de risques précoces (87).

Une grande méta-analyse récente constate que les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie ont approximativement un risque multiplié par deux d'avoir dans les 15 ans une

cardiopathie ischémique, un accident vasculaire cérébral, ou une maladie thrombo-embolique veineuse (88).

La dépression et l'anxiété sont davantage associées à un risque cardiovasculaire augmenté chez les femmes, mais l'association doit encore être étayée (87).

 Le syndrome métabolique :

Les données de la NHANES de 2003 à 2012 indiquent que 35,6% des femmes répondaient aux critères pour avoir le syndrome métabolique, avec des taux plus élevés par rapport aux hommes (33,3% ; P< 0,01) (89).

De plus, les femmes atteintes du syndrome métabolique ont un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire et cette association est la plus forte chez les femmes, avec un risque relatif de coronaropathie de 2,63, comparativement à un risque de 1,98 chez les hommes, comparativement à leurs homologues du même sexe sans syndrome métabolique(90).

 Les maladies auto-immunes :

L’inflammation systémique dans les maladies auto-immunes peut accélérer l’athérosclérose et les cardiopathies ischémiques, et ces maladies sont plus fréquentes chez les femmes(91). La polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé sont associés à un risque élevé de maladies cardiovasculaires(92,93).

Les événements cardiovasculaires surviennent souvent chez les jeunes femmes atteintes du LED, le risque d’infarctus de myocarde étant de 9 à 50 fois plus élevé que dans la population générale(94).

Les facteurs de risque traditionnels comme le tabagisme, les antécédents familiaux de maladies coronariennes prématurées, l’hypertension, l’hypercholestérolémie ne tiennent pas entièrement compte du risque accru de coronaropathies chez les patients atteints de LED. Dans la mise à jour des dernières recommandations de la prévention des maladies cardiovasculaires chez la femme en 2011, les connectivites figurent parmi les facteurs « à risque »(95).

 Syndrome d’ovaires polykystiques :

Unique aux femmes, le syndrome d’ovaires polykystiques (SOPK) est associé à de nombreux composants du syndrome métabolique, ainsi qu’à la résistance à l’insuline, bien

que les hommes semblent également présenter une grande résistance à l’insuline(96). Les femmes ayant un SOPK présentent une prévalence accrue d’intolérance au glucose, du syndrome métabolique et du diabète comparativement aux femmes n’ayant pas de SOPK(97).

Le SOPK peut entraîner un risque élevé de maladies cardiovasculaires, indépendamment des facteurs de risque établis chez les femmes ménopausées plus âgées(98).

De plus, dans l’étude Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) avec National Heart, Lung, Blood Institut (NHLBI) portant sur les femmes ménopausées atteintes de SOPK, le taux de survie à 5 ans sans événement cardiovasculaire était de 79 % chez les femmes atteintes du SOPK comparativement à 89% chez celles non atteintes(99).

 L’aménorrhée secondaire :

Dans une grande étude de cohorte, les femmes présentant des cycles menstruels irréguliers présentaient un risque accru de 50% de coronaropathie par rapport aux femmes ayant un cycle menstruel régulier. Des données supplémentaires indiquent que l’aménorrhée secondaire est associée à l’athérosclérose prématurée chez les femmes qui ont subi une coronarographie, et que l’utilisation d’un traitement contraceptif oral peut les protéger(99). Ainsi l’aménorrhée et l’irrégularité du cycle peuvent augmenter le risque de maladies cardiovasculaires chez les femmes, un sujet qui nécessite d’autres travaux.

 Le diabète gestationnel :

Des antécédents de diabète gestationnel doublent le risque de diabète dans les 4 mois suivant l’accouchement et demeurent un facteur de risque de diabète et de maladie cardiovasculaire à vie(100). Des taux de glucose à jeun de 121 mg/dl ou plus pendant la grossesse augmentent de 21 fois le risque de diabète au début du puerpéral.

 Eclampsie, Pré éclampsie :

L’hypertension gestationnelle, quelle qu’elle soit, est associée à un risque accru d’hypertension artérielle, d’insuffisance rénale chronique, de diabète, d’accident vasculaire cérébral et de maladie cardiovasculaire (y compris l’infarctus de myocarde)(101-102).

Les femmes ayant des antécédents de pré-éclampsie présentent un risque environ deux fois plus élevé de cardiopathie ischémique, d’accident vasculaire cérébral et d’événements thromboemboliques veineux au cours des 5 à 10 années suivant la grossesse(103). L’âge médian de l’AVC chez ces femmes est de 50 ans ou moins, ce qui indique que le risque de

maladies cardiovasculaires est accéléré même si ces femmes sont pré ménopausées et seraient présumées présenter un risque moindre parce qu’elles sont soumises à un dépistage et traitées pour les facteurs de risque cardiovasculaires(104). Certaines recherches suggèrent que le risque de maladie cardiovasculaire résulte de facteurs de risque communs avant la grossesse plutôt que d’une influence directe du trouble hypertensif qui s’est produit pendant la grossesse (105).

Les recommandations 2011 sur la prévention des maladies cardiovasculaires chez les femmes citent des antécédents de pré-éclampsie ou d’hypertension induite par la grossesse comme critère d’évaluation de l’état « à risque ». De plus les troubles hypertensifs de la grossesse sont mentionnés dans les recommandations 2014 sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez la femme comme étant associés à un risque accru d’accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, immédiatement après la grossesse, et même des années après l’accouchement (106).

 Le traitement du cancer de sein :

Les progrès réalisés dans le traitement du néo du sein ont permis d’améliorer les taux de survie de cette maladie, mais le risque de maladie cardiovasculaire est élevé(107).

Les traitements contre le cancer du sein sont associés à divers degrés de dégâts cardiovasculaires directs et à d’importants changements indirects du mode de vie qui réduisent également les réserves cardiovasculaires(108). Bien qu’il ne soit pas certain que le cancer du sein dans son ensemble, ou les traitements spécifiques du cancer du sein en soi, soient des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, étant donné que des travaux récents démontrent un risque accru de maladie cardiovasculaires seulement 7 ans après le diagnostic du cancer de sein(107).

 Protéine C réactive haute sensibilité (hs-CRP) :

Bien que la protéine C réactive haute sensibilité ne soit pas un facteur de risque causal de maladie cardiovasculaire, elle peut améliorer la détection du risque chez les femmes (109). Chez les femmes ayant un syndrome métabolique, la hs-CRP peut ajouter des informations sur le pronostic du futur risque cardiovasculaire.

Dans une étude portant sur des femmes apparemment en bonne santé, les femmes atteintes de syndrome métabolique avec un taux de l’hsCRP> 3 mg/L présentaient un risque

presque deux fois plus élevé de futurs événements cardiovasculaires que ceux présentant un syndrome métabolique mais avec un taux de hsCRP < 3mg/L (109).

La mesure de la hsCRP n’est pas recommandée dans l’évaluation de routine des risques pour les femmes, mais elle est plutôt une option pour les personnes à risque intermédiaire selon le score de risque de Framingham(110).

 L’insuffisance rénale :

En ce qui concerne la prévalence de l'insuffisance rénale, des études montrent une différence considérable entre les sexes chez les patients atteints de STEMI.

L'insuffisance rénale semble être un marqueur pronostic non négligeable chez les femmes. Ces résultats sont intéressants parce que la fonction rénale est rarement prise en compte dans les analyses multi variées dans lesquelles le STEMI est responsable d'un taux de mortalité plus élevé chez les femmes. Elle pourrait constituer un biais important (111).

 Niveau social

D'un point de vu socio-économique, une étude parue dans le JAMA en 2002 montre que les femmes jeunes atteintes de STEMI sont plus pauvres que leurs homologues masculins et ont une mortalité plus élevée à 30 jours. Dans la même étude, les femmes de plus de 65 ans, et à fortiori de plus de 75 ans sont moins bien suivies, mais ont une mortalité à 30 jours plus basse que les hommes du même âge (112).

 Disparité raciale et ethnique :

L’incidence de l’infarctus de myocarde apparait à un âge tardif chez les femmes blanches par rapport aux femmes ethniques diverses. (113-114)

La prévalence de l’infarctus de myocarde est plus élevée chez la femme noire que chez les femmes originaires d’autres ethnies. (115, 113, 116,117)

La femme noire a aussi une incidence plus élevée d’arrêt cardiaque comme première manifestation d’infarctus du myocarde que la femme blanche, et le taux de leur survie après l’hospitalisation est d’environ le 1/3 de celui des blanches (118), les femmes asiatiques et indiennes d’un autre côté ont un taux proportionnel de mortalité par un syndrome coronarien plus important que les femmes blanches non hispaniques (ratio mortalité proportionnelle, 1.20 versus 0.92)(119-120).

En contraste avec d’autres races et groupes ethniques, le taux de mortalité par cardiopathie ischémique en Asie et en Inde était plus élevé en 2010 qu’en 2003(119). Des données à partir du registre : INTERHEART, suggèrent que les femmes asiatiques et les femmes indiennes ont un taux de facteurs de risque cardiovasculaires particulièrement à un âge plus jeune(120).

Les femmes noires et autres femmes hispaniques comparativement aux femmes hispaniques blanches ont plus de comorbidités au moment de la survenue d’un syndrome coronarien aigu. (114, 117, 121,122)

Au moment d’un syndrome coronarien, 60% des femmes âgées de couleur noire et 54% des femmes jeunes de couleur noire ont > 3 facteurs de risques (122). Plus d’un tiers des femmes indiennes ont > de 3 facteurs de risques cardiovasculaires(123). A noter aussi que 78% d’événement cardiovasculaires arrivent chez les femmes indiennes d’Amérique qui sont diabétiques.

Dans différents groupes d’âges, le taux annuel d’hospitalisation a diminué moins rapidement chez les femmes noires que chez les femmes blanches.

Il a été noté aussi que les femmes noires, Hispaniques et indiennes d’Amérique se présentent tardivement à l’hôpital après un événement coronarien(124).

L’Américain collège de cardiologie- Registre national cardiovasculaire montre que les femmes de différentes origines ethniques étaient moins nombreuses de subir des interventions coronariennes per-cutanées ainsi que le pontage coronaire par rapport aux hommes(113).

De multiples études ont documenté les disparités dans le transfert des femmes noires pour angiographie comparativement aux femmes blanches et hommes noirs (114, 125, 126) et finalement les femmes noires sont les moins à être transférées pour angioplastie (79, 124,127)

3-La douleur :

La douleur angineuse constrictive décrite comme une caractéristique de l’angor n’est probablement typique que chez l’homme et, de toute façon, moins prédictive chez la femme d’une origine angineuse [128]. L'angor serait moins susceptible d'être annonciateur