D- Signes physiques
V- Les données biologiques
Les chiffres retrouvés chez nos malades à l'admission sont représentés dans le tableau suivant:
Tableau N°7 : chiffres de la VS au cours de la tuberculose de la hanche
Valeur en mm/1ère h <10 10-55 56-100
Nombre de cas 2 6 2
B. La numération formule sanguine :
Elle a été pratiquée chez tous nos patients. Le tableau n° 2 illustre ses variations:
Tableau N°8: les résultats de la NFS
Valeur en mm/1ère h hyperleucocytose Lymphocytose Leucopénie anémie
C. L’intradermoréaction (IDR)
N'a été pratiquée que dans huit cas dont cinq positifs et trois négatifs.
Une IDR est considérée positive quand le diamètre de l'induration dépasse 6mm.
Une IDR fortement positive a une grande valeur diagnostic et surtout lorsqu'elle est phlycténulaire.
Une IDR négative peut être un argument contre le diagnostic de la tuberculose, il faut donc éliminer les causes d'erreurs.
Par contre la notion de virage récent est en faveur d'une atteinte tuberculeuse.
VI. La bactériologie
C’est un diagnostic de certitude qui met en évidence la bacille tuberculeux, néanmoins il est rarement positif.
Dans notre série, l’examen bactériologique été pratiquée chez 8 patients dont 6 ont une bactériologie négatif.
VII. L’histopathologie
C’est l’examen de certitude par excellence.
C’est l’histologie, après biopsie chirurgicale, qui a permis de poser le diagnostic de tuberculose de la hanche en mettant en évidence le follicule épithélio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse, caractéristique de l’affection.
VIII. Les données radiologiques
Les images radiologiques ne comportent pas de caractères spécifiques, mais parfois elles permettent de soupçonner la tuberculose.
Les lésions radiologiques communes ont été illustrées par DAVID CHAUSSE [7,11,17].
Dans la classification de la tuberculose ostéo-articulaire :
Stade 1 :
Epaississement des parties molles.
Ostéoporose locorégionale.
Absence de pincement de l’interligne articulaire, voire pseudo-élargissement.
Pas de majoration des lésions à l'analyse tomographique.
Stade II:
Epaississement des parties molles.
Abcès froids visibles sur les clichés mous.
Ostéoporose locorégionale plus accentuée avec parfois ilots pseudo-géodiques.
Pincement global de l'ILA avec zones de lyse sous-chondrale.
Stade III :
Epaississement des parties molles.
Abcès éventuels, destruction de l’ILA par chondrolyse.
Géodes épiphysaires de taille variable pouvant contenir des séquestres.
Nette majoration des lésions à la tomographie.
Stade IV
Architecture articulaire bouleversée.
Disparition de l’ILA.
Ostéolyse variable des régions épiphysaires.
Tableau N°3 : lésions ostéoarticulaires communes selon les différents stades
Stades Nombres de cas Pourcentage %
Stade I 1 10%
Stade II 3 30%
Stade III 5 50%
IX. Le traitement
Tous les malades sont traités suivant les principes suivants :
- La tuberculose de la hanche étant une maladie infectieuse, son traitement est la chimiothérapie [18,23,24].
- La tuberculose de la hanche étant une maladie orthopédique, on peut compléter le traitement médical par :
* U repos avec une immobilisation de décharge.
* La rééducation à chaque fois qu’elle est matériellement possible.
* La chirurgie : pour corriger une de formation persistance ou pour soulager un patient d’une articulation guérie mais douloureuse. Néanmoins, le plus souvent, la chirurgie a plus un but diagnostic que thérapeutique, celle-ci permet de faire une biopsie de la lésion, examen clef dans la pathologie tuberculeuse [23,32].
A. La chimiothérapie a- Les cinq antibacillaires
On dispose actuellement de cinq antibacillaires : L'isoniazide.
La streptomycine. La rifampicine. L'ethombutol. Le pyrazinamide
Tableau n° 10 : la présentation des antibacillaires et posologie [24]
Présentation Poslogie/ pose maximale
Isoniazide Cp 50 mg, 150mg 5mg/k/j <300mg/ prise/j Streptomycine Fl. 0,5g-1g 15-20mg /k/j <1g/j rifampicine - Cp ougel. 150-300-600mg - Sirop à 2% - amp 600mg 10mg/k/j <600mg/prise/j pyrazinamide - Cp 500mg 30mg/k/j <1,5mg à 2g/prise/j ethombutol Cp 250mg 10-14mgk/j 500-750 mg/j
b. Les règles de prescription [24] Confirmation du diagnostic.
Association judicieux d’au moins deux antibacillaires Dose efficace et adéquate.
Prise régulière pendant une durée suffisante.
Surveillance rigoureuse de l’efficacité et de la tolérance avec prise régulière du poids.
Réserver les antibacillaires aux mycobactéries. c. Le protocole thérapeutique.
Tous nos patients ont bénéficie d’un traitement médical à base d’association d’antituberculeux pour une durée suffisante et une posologie efficace, de la manière suivante :
Association de rifampicine, isoniazide, streptomycine et pyrazinamide durant deux moins, comme traitement initial, suivie d’une association de rifampicine et isoniazide durant 4 mois comme traitement de continuation. Le traitement est pris durant toute la semaine 7j/7.
2RHSZ + 4 RH (7J/7)
B. Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical peut être simplement un traitement adjuvant, comme il peut être un véritable complément du traitement médical [7]
Il présente deux aspects:
Aspect diagnostique par la biopsie synoviale, capsulaire ou osseuse, ce qui a été systématiquement fait chez 9/10 c'est-à-dire 90% de nos patients. Aspect thérapeutique pour le drainage d'un volumineux abcès, la détersion chirurgicale des foyers purulents (5/10 dans notre série: 50%), la correction d'une déformation par ankylose ou raideur douloureuse (1/10 des cas: 10%)
C. Les moyens adjuvants a. Repos
Il reste indispensable à la phase initiale du· traitement, préservant la fonction articulaire, et permettant un retour rapide à l'indolence.
Sa durée est conditionnée par l'importance des lésions anatomiques.
Quelques semaines sont habituellement suffisantes pour voir disparaître les signes inflammatoires locaux, alors que l'immobilisation devra être respectée au moins trois mois en présence d'ostéite avancée ou d'abcès des parties molles. La prescription de gouttière de repos peut être alors utile,
En principe ce moyen· aurait été prescrit à tous nos malades or tout dépend de leur observance.
b. Rééducation.
Elle ne doit être mise en œuvre qu'après la phase initiale du repos articulaire. L'amyotrophie est prévenue très tôt alors que la récupération des amplitudes articulaires ne se conçoit que lorsque la stabilité des lésions est assurée sur l'évolution radiographique et les paramètres biologiques inflammatoires. Malheureusement trois de nos patients n'ont pas suivi un programme rééducationnel ce qui a retenti visiblement sur l'évolution.
D. Les indications
La chimiothérapie: dans tous les cas étudiés. Repos: a été de prescription systématique. Drainage + nettoyage: dans cinq cas.
Nous avons classé les résultats de l'évolution en quatre rubriques:
Très bon: fonction articulaire normale permettant de mener une vie normale sans restriction.
Bon: fonction articulaire peu ou pas récupérée, mais les séquelles permettent quand même au malade de mener une vie quasi-normale.
Moyen : foyer guéri, mais séquelles articulaires restreignant les actes courants de la vie.
Mauvais : foyer guéri, mais articulation douloureuse et délabrée entravant de façon importante les actes de la vie courante.
Tableau N°11 : évolution des malades atteints de coxalgie
Résultats Nombre de cas Pourcentage %
Très bon 1 11.1%
Bon 2 22.2%
Moyen 3 33.3%
Mauvais 3 33.3%
Total 9 100
Sur le plan fonctionnel: tout dépend de la phase évolutive, du moment de diagnostic et de la prise en charge de l'affection. Les cas vus et traités précocement ont évolué favorablement par rapport aux cas vus tardivement, sans oublier l'influence du repos et de la rééducation sur cette évolution.
Avec un recul moyen de 3 ans, nos résultats étaient bonne avec une disparition de la douleur chez 6 de nos patients et amélioration de la mobilité chez 5 patients vus précocement, les 3 patients vus tardivement ont gardé des séquelles.
Ainsi, dans notre étude, on a remarqué que les cas présentant les stades I et II et qui ont bénéficié d’une immobilisation + rééducation (5 cas soit 50%) ont évolué favorablement, par contre dans les cas où la rééducation n'a pas été envisagée (3 cas) ou la lésion radiologique était à un stade avancé (5 cas), l'évolution était soit insatisfaisante soit défavorable.
Sur le plan infectieux: chez la majorité de nos malades, l'évolution a été favorable.
Enfin nous remarquons que, d'après nos résultats, l'étude de l'évolution n'a porté que sur 9 malades car le malade restant a été perdu de vue, les mauvais résultats l'emportent sur les autres car souvent les patients sont vus tardivement et les très bons résultats, qui traduisent la prise en charge correcte et précoce du patient en plus de l'efficacité du traitement, sont moins fréquents,
I. Epidémiologie A. Age
Certains auteurs observent que la tuberculose ostéo-articulaire (TOA) touche tous les âges avec un minimum de fréquence à la puberté et à l'adolescence [17]. Dans notre étude, il semble que la tuberculose de la hanche soit l'apanage du sujet adulte âgé entre 40 à 50 ans.
Selon DAVID CHAUSSE les variations de la fréquence avec l'âge, suivent étroitement les différences géographiques de la morbidité tuberculeuse.
Ainsi, on remarque qu'en Europe et aux USA, ce sont les sujets âgés de plus de 40 ans qui sont les plus touchés. Alors, parallèlement, une étude montre qu'en Afrique c'est surtout les sujets jeunes qui sont touchés avec prédilection.
B. Sexe:
Chez la plupart des auteurs, les deux sexes pourraient également être touchés. Ce n'est pas le cas pour BERNEY et DAVID CHAUSSE qui signalent la nette prédominance masculine, cela correspond à notre étude puisque nous avons 8 hommes atteints pour deux femmes.
C Répartition géographique
Dans notre série (80%) des patients habitent au milieu urbain contre 20% au milieu rural. La prédominance de cette pathologie chez la population urbaine peut être expliquée d'une part, par la promiscuité et le manque d'aération dans les villes, et d'autre part, par la proximité des hôpitaux et l'accès plus facile pour les citadins ce qui augmente le nombre de cas recensés.
D. Facteurs favorisants
De nombreux auteurs admettent qu'un certain nombre d'affections générales fragilisent l'organisme devant le BK qui sont:
a. Les facteurs socia-affectifs : chagrin prolongé, conflits familiaux.
b. La sous alimentation : celle-ci diminue la résistance de l’organisme et favorise l'éclosion d'une tuberculose active,
Dans la série de BERNEY seulement 10% des malades étaient en sous-alimentation, alors que dans la notre la plupart des patients avait un niveau d'alimentation qui n'est pas satisfaisant.
c. Le traumatisme : selon DAVID CHAUSSE les traumatismes sont à l'origine des altérations tissulaires capables de fixer le BK circulant ou de réveiller un foyer quiescent.
Tableau N° 12 : Comparaison de la fréquence du traumatisme dans la TOA et dans la coxalgie
Séries Nombre de cas Pourcentage
BERNEY [34] 6 25%
SERGHINI [33] 184 33%
DAVID CHAUSSE [7] 10 26%
Trauma tologie-
orthopédie CHU Ibn Sina Rabat [6]
11 20.76%
C'est donc un facteur fréquent mais dont le rôle reste à discuter.
d. La corticothérapie : elle a pour effet de réduire les manifestations inflammatoires articulaires, mais selon DAVID CHAUSSE sur 14 malades cortisonés le diagnostic de TOA a été retardé.
e. Le diabète : dans notre série il y avait un seul malade diabétique.
f. L’éthylisme : par les troubles métaboliques qu'il provoque, il favorise l'éclosion de la tuberculose et la diminution des résistances de l'organisme face à l'invasion bacillaire.
Notre étude ne comporte aucun sujet alcoolique.
Tableau N°13 : facteurs favorisants retrouvés dans différentes études
Auteurs BERNEY D. CHAUSSE ZBIR NOTRE SERIE Nombre de cas 25 31 85 10 Diabète 1 (4%) 7 (2,5%) 3 1 (10%) Corticothérapie Locale 3(12%) 9 (29%) --- --- Générale 6 5 (16%) --- ---
E. Antécédents tuberculeux
L'étude de ces éléments est intéressante dans la mesure où ils apportent des arguments indirects. Dans notre série deux patients présentent ces antécédents soit 20%.
Pour les auteurs français, DAVID CHAUSSE[17], BUSSIERE[33] et BERNEY[34], les antécédents tuberculeux ont été notés dans plus d'un tiers des cas. Il s'agit donc d'un facteur orientant vers l'atteinte articulaire par le BK.
II. La clinique
Tableau N°14 : Répartition de la coxalgie selon le mode d'installation 1
Mode de début Nombre de cas Pourcentage
Aigu 1 10%
Subaigu 2 20%
Insidieux 7 70%
Total 10 100%
Nous constatons que le mode insidieux et le plus fréquent, ceci concorde avec la littérature. En effet ce mode est le plus caractéristique et souligne l'évolution lente de la maladie.
III. La biologie