Les complications cardio-vasculaires postopératoires :

Les complications cardio-vasculaire postopératoires augmentent certainement en fréquence avec l'augmentation de la maladie athéromateuse, elles ont été d'autre part méconnues ou mal reconnues alors qu'elles sont très fréquentes et que l'atteinte artérioscléreuse revêt certainement une grande influence pronostique [64]. Il est établi que pour les pneumonectomies, ce sont l'âge et les maladies cardiovasculaires qui sont les principaux facteurs de morbidité [65].

a. Troubles du rythme supraventriculaires :

L'arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (AC/FA) et le flutter sont les complications cardiaques les plus fréquentes après chirurgie thoracique. Leur incidence est estimée entre 10 et 30 % selon les séries et le type de chirurgie.

Selon les résultats d’une étude prospective sur 6 ans et 2 588 opérés thoraciques, les gestes les plus à risque d'AC/FA sont :

 _{la lobectomie (18 %),}  _{la bilobectomie (25 %).}  la pneumonectomie (30 %),  _{les exérèses partielles (5 %).}

Il y a peu de données sur la chirurgie médiastinale non cardiaque et le risque d'AC/FA. Dans la même série, sur 112 exérèses de tumeurs médiastinales, une AC/FA était retrouvée chez 8 % des patients.

Les facteurs de risque de survenue d'une AC/FA postopératoire étaient à la fois liés : • _{au patient}

• _{la procédure chirurgicale.}

Les facteurs de risque liés à la procédure sont : • _{une lobectomie,}

• _bilobectomie • _{pneumonectomie}

• _{auxquelles s'ajoute une transfusion peropératoire.}

Il faut noter que ces trois interventions s'accompagnent le plus souvent d'un curage ganglionnaire médiastinal qui augmente le risque d'AC/FA.

Les facteurs liés au patient sont : • _{un âge supérieur à 60 ans,} • _{le sexe masculin,}

• _{un antécédent d'insuffisance cardiaque,}

• _{d'arythmie, ou de pathologie vasculaire périphérique.}

Il ne semble pas prouvé que la vidéochirurgie diminue le risque de troubles du rythme supraventriculaires, y compris dans une étude récente [66].

L'AC/FA est le plus souvent asymptomatique et diagnostiquée lors de la surveillance systématique de la fréquence cardiaque du patient en postopératoire.

L'AC/FA survient le plus souvent dans les 4 premiers jours postopératoires, avec un pic aux 2 éme et 3 éme jours [67, 69]. Elle allonge indiscutablement la durée d'hospitalisation. Ses conséquences sur la mortalité sont moins évidentes.

Tableau n° XXX : Incidence du trouble du rythme cardiaque.

Auteurs Incidence du trouble du rythme cardiaque %

Kaiser [23] 27

Deslauriers [24] 4,7

Alex [151] 12,9

Série du CHU Ibn rochd [25] 2

Notre série 3

Dans notre étude, l’arythmie par fibrillation auriculaire a été observée chez 3% de nos malades. Ce qui rejoint les données de la littérature.

b. Ischémie myocardique, insuffisance cardiaque

Il s'agit d'une complication rare, dont la fréquence peut être minimisée par une bonne estimation du risque cardiovasculaire en préopératoire.

Cependant, l'évaluation individuelle de ce risque est parfois complexe. [70]

Les patients les plus à risque sont ceux ayant des symptômes angineux récents, un infarctus récent ou une dysfonction ventriculaire sévère [71], et devant bénéficié d'une pneumonectomie.

Lorsque les risques sont intermédiaires (infarctus ancien, cardiopathie bien équilibrée) ou mineurs (hypertension artérielle équilibrée, simple bloc de branche à l'électrocardiogramme [ECG]), un ECG et une échographie cardiaque suffisent le plus souvent, avec cependant, au cas par cas, la nécessité d'effectuer une scintigraphie myocardique, ou une échographie cardiaque de stress.

En l'absence de facteur de risque cardiovasculaire, l'ECG seul suffit. Le dépistage par coronarographie n'est pas indiqué en l'absence de symptômes coronaires aigus ou réfractaires à un traitement médical.

Deslauriers, l’incidence moyenne de l’insuffisance cardiaque est de 2,4.[24] Dans notre étude, aucun patient n’a présenté cette complication.

c. Infarctus pulmonaire :

Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suites immédiates d'une résection pulmonaire chirurgicale. L'existence d'une maladie coronarienne doit être dépistée [74] en préopératoire, d'autant plus qu'il existe souvent les mêmes facteurs de risque, pour être au besoin traitée par des procédés endoluminaux.

Mise à part la coronarographie, d'autres moyens existent actuellement, scintigraphie au thallium, échographie avec épreuve de stress. La nouvelle génération de scanner permet certainement de dépister les sténoses des coronaires en même temps que le scanner indiqué pour l'exploration pulmonaire chez les sujets à risque. Outre ce dépistage nécessaire des patients à risque en préopératoire, le diagnostic postopératoire est délicat, essentiellement basé sur le dosage la troponine.

Dans notre série, aucun patient n’a présenté cette complication.

d. Shunt droite - gauche

C’est une complication rare, survenant après pneumonectomie, parfois tardivement. Elle semble expliquée par un « étirement » du foramen ovale. Cet étirement place la veine cave inférieure en face de celui-ci et entraîne un shunt droite-gauche. Il est plus fréquent après pneumonectomie droite.

Le shunt droite-gauche doit être évoqué devant la présence d'une dyspnée avec platypnée-orthodéoxie, et d'une désaturation inexpliquée. Les symptômes surviennent en général plusieurs jours à plusieurs semaines après l'intervention. La radiographie pulmonaire ne retrouve pas d'anomalie particulière, et le scanner thoracique élimine une EP. Le diagnostic est porté par l'échographie cardiaque, au mieux transoesophagienne avec épreuve de contraste, affirmant et quantifiant le shunt.

De nos jours, une fermeture percutanée est privilégiée par mise en place d'une ombrelle de part et d'autre du foramen ovale [73].

Dans notre série, aucun patient n’a présenté cette complication.

e. Hernie cardiaque :[74]

Survenant dans les suites immédiates, 24 à 48 heures, elle est très rare mais très grave, souvent fatale. Elle survient au décours des résections ayant nécessité un contrôle intrapéricardique des vaisseaux pulmonaires, essentiellement donc les pneumonectomies avec envahissement proximal.

Le patient présente une défaillance cardiorespiratoire aiguë associant hypotension, tachycardie, cyanose et douleur thoracique. Dans ce contexte opératoire particulier, le diagnostic est donné par la radio thoracique qui peut montrer la luxation cardiaque, si elle est complète. Des luxations incomplètes de la pointe du cœur existent et ne sont pas moins graves.

La seule thérapeutique efficace est la reprise chirurgicale mais le traitement doit être préventif. Ces brèches péricardiques doivent être closes par des patchs ou des filets qui permettent le drainage du liquide péricardique.

Dans notre série, aucun patient n’a présenté cette complication.