Les cancers gynécologiques

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Cancer de l’endomètre

Il s’agit d’une stratégie de PF que de l’éventuelle utilisation de techniques d’AMP en vue de l’obtention d’une grossesse rapide en cas de possibilité de conservation utérine transitoire.

Une alternative au traitement chirurgical de référence peut être proposée chez les patientes en âge de procréer ayant un désir de grossesse à court ou moyen terme, présentant une hyper-plasie atypique ou un adénocarcinome endométrial de type 1 de stade ia sans envahissement myométrial (grade 1, voire grade 2).

Le centre PREFERE est le centre de référence du traitement conservateur du cancer de l’endomètre. Il a notamment pour objectif d’aider les praticiens envisageant de proposer cette prise en charge, mais également d’informer les patientes qui en bénéficient.

Le traitement conservateur consiste à proposer un protocole conservant l’utérus, fondé sur un traitement hormonal permettant une régression de la lésion endométriale. Le bilan préthérapeutique inclut au minimum une relecture des lames histologiques ayant fait le diagnostic de lésion endométriale, un bilan de fertilité et une IRM pelvienne vérifiant l’absence d’envahissement myométrial et d’atteinte annexielle ou ganglionnaire.

La prise en charge initiale débute par un échantillonnage endométrial par hystéroscopie opératoire. La résection complète en cas d’atteinte diffuse de la cavité n’est pas recommandée en raison du risque de synéchies, mais en cas de lésion polypoïde, une résection macroscopiquement complète (incluant la base d’implantation de la lésion) est nécessaire. Le traitement médical associé consiste en l’administration d’un progestatif oral. Un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel constitue théoriquement une alternative efficace, puisqu’il présente l’intérêt d’une délivrance locale de progestatif en diminuant les effets secondaires des progestatifs oraux. Toutefois, plusieurs cas de progression avec dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou de difficultés de surveillance liées à la présence du dispositif intra-utérin ont été rapportés.

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Des biopsies guidées par hystéroscopie sont effectuées à 3 et 6mois, puis tous les 3-4 mois. La grossesse est autorisée après au moins 3 mois de traitement, si la rémission des lésions est prouvée histologiquement. Dans cette circonstance, il n’existe pas de ntre-indication à une stimulation de l’ovulation sur le seul motif de l’antécédent de lésion endométriale cancéreuse ou précancéreuse. L’hystérectomie est finalement indiquée en cas de progression des lésions tumorales, de non-rémission des lésions à 12 mois et en cas de succès ou d’abandon du projet de grossesse. [57]

 Cancer du sein

Il représente la cause la plus fréquente de cancer chez la femme jeune. Ainsi, 15 % des patientes diagnostiquées ont moins de 45 ans [79]. Chez ces patientes, le traitement comprend très souvent de la chimiothérapie (néoadjuvante ou adjuvante). De plus, en cas d’hormonosensibilité de la tumeur, une hormonothérapie adjuvante (tamoxifène) suivra, contraignant la patiente à différer son projet de grossesse de 2 à 5 ans. En effet, la grossesse est strictement contre-indiquée en cours de traitement par tamoxifène compte tenu des données animales qui suggèrent un pouvoir tératogène de cette molécule (anomalies du tractus génital et augmentation du risque de tumeur mammaire) et de potentielles anomalies cranio-faciales chez le fœtus [80]. La moyenne d’âge lors du diagnostic étant de 33 ans chez les femmes de < 40 ans atteintes du cancer du sein, ces dernières ne pourront alors souvent entreprendre une grossesse que vers 38 ans.

Comtet et al. [81] ont résumé les stratégies de PF dans le cancer du sein (Fig. 1). La cryopréservation de tissu ovarien dans un contexte de cancer du sein ne semble pas associée au risque de réintroduction de cellules maligne après greffe [82]. En revanche, la place du prélèvement de tissu ovarien dans le cancer du sein fait l’objet de controverses. En effet, la toxicité des protocoles de chimiothérapie employés dans le cancer du sein est mal connue. Il faut cependant prendre en considération le fait que le protocole FEC (6 cycles) induit une aménorrhée chez moins de 20 % des femmes de < 30 ans [83]. Or, le prélèvement de tissu ovarien représente un risque non négligeable d’amputation de la réserve ovarienne, pouvant nuire aux chances de récupération de la fonction ovarienne et d’une fertilité naturelle chez ces patientes.

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Figure 1 : Les stratégies de PF dans le cancer du sein

Si une chirurgie première est envisagée, un délai suffisant entre la chirurgie et la chimiothérapie permet la réalisation d’une stimulation ovarienne. En effet une fois la tumeur retirée, les oncologues donnent souvent leur accord pour réaliser une stimulation ovarienne. Des grossesses ont ainsi été obtenues chez des patientes ayant survécu à un cancer du sein à partir de leurs ovocytes vitrifiés [84].

Il n’existe pas de différence de taux de survie en cas de délai < 4 semaines avant la chimiothérapie. Au-delà, on observe une diminu-tion de 15 % des taux de survie par mois de délai avant début de la chimiothérapie [85]. Mais il faut souligner l’absence d’études sur le délai idéal chez les patientes pré-ménopausées.

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 Patientes mutées pour les gènes BRCA 1 et BRCA 2

Les gènes de susceptibilité du cancer du sein BRCA 1 et BRCA 2 sont à l’origine de cancers du sein héréditaires. On estime qu’environ 10 % des jeunes femmes atteintes de cancer du sein présentent une mutation de ces gènes [86]. Dans la population générale, une femme sur 1000 est porteuse d’une mutation d’un gène BRCA. Les patientes porteuses d’une mutation du gène BRCA 1 ont un risque estimé de 50 à 80 % de développer un cancer du sein, avec souvent des atteintes bilatérales, et ce à un âge jeune. Cette mutation augmente également le risque de cancer de l’ovaire (40 à 60 %). Ce risque de cancer ovarien est moindre chez les patientes porteuses d’une mutation du gène BRCA 2. Ainsi, une mastectomie bilatérale prophylactique ainsi qu’une salpingo-ovariectomie bilatérale (vers l’âge de 40 ans) leur sont proposées afin de réduire les risques de cancer du sein et de l’ovaire.

La présence d’une mutation d’un gène BRCA chez une patiente soulève de nombreuses questions dans le domaine de la PF. En effet, les patientes porteuses d’une telle mutation auraient une réserve ovarienne diminuée ainsi qu’une réponse moindre aux gonadotrophines exogènes, signe probable d’une insuffisance ovarienne occulte avec pour conséquence un risque de ménopause précoce accru [29,81—88].

Ces conclusions ne concernaient pas les patientes mutées pour le gène BRCA 2. De plus, l’absence de système de réparation de l’ADN les rendrait plus susceptibles aux altérations de l’ADN induites par la chimiothérapie.

Ainsi, les mutations des gènes BRCA 1 et BRCA 2 pourraient être à l’origine d’une hypofertilité et d’un raccourcissement de leur période reproductive pouvant justifier d’une PF chez des patientes à risque élevé de cancer du sein à un âge jeune. Par ailleurs, il n’existe aucune donnée sur un éventuel sur-risque de survenue d’un cancer du sein en cas de traitement de stimulation ovarienne (étude de 1380 patientes comparées à des patientes témoins OR : 1,21 ; IC 95 % : 0,81—1,82) [89].

Et de surcroît la parité et le nombre d’enfant apparaissent comme protecteurs du risque de développer un cancer du sein chez les patientes mutées pour les gènes BRCA 1 et BRCA 2 [90,91]. Tous ces arguments sont en faveur de la mise en place de stratégies de PF chez de telles patientes [92].

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Si la patiente, une fois informée, désire une vitrification ovocytaire, elle doit être mise en œuvre à un âge jeune. En effet, en cas d’expectative, la survenue d’un cancer du sein, pourrait empêcher la réalisation d’une stratégie optimale de PF.

Les patientes mutées se voient souvent proposée une annexectomie bilatérale à 40 ans ou lorsqu’elle a accompli son projet de grossesse. Or, un ovaire prélevé chez ces patientes est à risque de transformation cancéreuse en cas de greffe. Plus l’ovaire est prélevé tôt, moins il présente de risque théorique de transformation maligne. Dans ce contexte, la greffe hétérotopique sous-cutanée (sur l’avant-bras ou muscles grand droits) facilite la surveillance de ce tissu ovarien à risque de transformation maligne. Mais à l’heure actuelle nous ne disposons d’aucune donnée concernant l’innocuité de la greffe de tissu ovarien des patientes mutées pour les gènes BRCA 1 et BRCA 2.

Enfin, ces patientes risquent de transmettre la mutation et donc le risque génétique de cancer du sein à leur descendance et pourraient bénéficier d’un diagnostic pré-implantatoire (DPI). Or ce dernier est interdit en France dans cette indication bien qu’il soit autorisé dans de nombreux pays [93]. De plus, la réalisation d’un DPI nécessite l’obtention d’un nombre suffisant d’ovocyte, condition potentiellement difficile à remplir pour de telles patientes.

 Cancer du col utérin

En 2000, 28 % des femmes atteintes d’un cancer du col avaient moins de 40 ans, et parmi celles-ci, 39 % avait un stade FIGO 1 [94]. Ainsi, de nombreuses femmes sont diagnostiquées pendant leur période de fécondité et à des stades précoces et sont ainsi potentiellement candidates à une technique qui prend en compte la PF. Les techniques chirurgicales de PF font l’objet d’un autre article dans ce fascicule, aussi nous n’évoquerons que les techniques d’assistance médicale à la procréation discutées dans cette indication.

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En cas d’indication de traitement conservateur, une stimulation ovarienne avec congélation ovocytaire/embryonnaire est possible. La ponction ovocytaire par voie transvaginale doit se discuter du fait du risque d’effraction tumorale et donc de dissémination potentielle lors du geste. Le prélèvement ovocytaire pourra éventuellement être réalisé par cœlioscopie afin de s’affranchir du risque de dissémination de cellules malignes. Cependant, il faut souligner que le traitement adjuvant par radiothérapie est à l’origine d’utérus radiques avec pour conséquence des taux de grossesses réduits, en dépit d’une bonne qualité ovocytaire et embryonnaire.

 Cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire de type épithélial touchant rarement les femmes avant 40 ans, nous nous intéresserons uniquement au cas des tumeurs borderline de l’ovaire car un tiers des patientes diagnostiquées ont moins de 40 ans. La PF de ces patientes passe essentiellement par un traitement conservateur d’au moins une gonade. Dans les stades I avec risque de récidive faible, la conservation d’une portion d’un ovaire rend par ailleurs possible la stimulation ovarienne en vue d’une vitrification ovocytaire ou embryonnaire [96].

Aucun élément ne permet de déterminer si la stimulation ovarienne doit être réalisée avant ou après le geste chirurgical. Elle doit cependant répondre à des indications discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire [97]. Les données actuelles n’ont cependant pas montré une aug-mentation du risque de récidive des tumeurs borderlines après stimulation ovarienne chez les patientes ayant reçu un traitement conservateur [96,98,99]. La congélation préalable de tissu ovarien est également possible mais pose le problème de la réintroduction de cellules pathologiques.

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