De même, en 2012, la lecture complète du dossier patient informatisé a permis de mettre en évidence un autre cas de maladie de Lyme (WB LCR IgG et index intrathécal

positif) : la patiente présentait une méningoradiculite avec paralysie de la VIème _paire gauche (déficit du muscle droit latéral gauche) entrainant une diplopie binoculaire horizontale.

9.3. Discussion

En étudiant les comptes rendus médicaux, nous avons pu mettre en évidence trois cas de maladie de Lyme non répertoriés par le PMSI : deux sont des « oublis », le troisième n’a pu être comptabilisé par le PMSI car il s’agit d’une rectification a posteriori et non d’un diagnostic de sortie. Ainsi, nous pouvons conclure que la liste du PMSI est non exhaustive et qu’une amélioration du codage serait à envisager.

D’après nos investigations, 108 sérologies positives n’ont pas été commentées : les prescriptions de celles-ci étaient-elles justifiées au vu de la clinique ? Quelle est l’utilité de les réaliser si celles-ci ne conduisent à aucune investigation ?

L’interprétation des examens sérologiques est parfois difficile en raison des réactions croisées (51) à l’origine de faux positifs : le patient peut être infecté par un autre agent pathogène qui induit la production d’anticorps contre des antigènes proches de ceux d’une infection par Borrelia. Lors de viroses (Epstein-Barr virus (EBV), herpes simplex virus (HSV), virus de l’immunodéficience humaine (VIH)), d’infections bactériennes (syphilis, leptospirose) ou parasitaires (toxoplasmose) et lors de pathologies auto-immunes (facteur rhumatoïde, anticorps anti-ADN natifs lors du lupus), des réactions croisées sont possibles. Ceci compliquant l’interprétation des résultats comme nous pouvons le voir : dans les sérologies positives de 2009 figure un patient déjà positif en 2008 et pris en charge cette année-là pour une mononucléose (EBV). Seul l’examen clinique a pu orienter le médecin.

Pour trois patients sur 108 étudiés, il est indiqué une sérologie négative de Lyme (LCR) dans leur compte rendu malgré des résultats communiqués positifs par le laboratoire de bactériologie : cela a-t-il conduit à un diagnostic erroné et à une mauvaise prise en charge du patient ?

De plus pour certains de ces patients ayant une sérologie positive, il a été mentionné en conclusion de leur hospitalisation un ensemble de symptômes sans étiologie : céphalées, engourdissement de la face et de l’hémicorps gauche, crampes musculaires, sensations de fourmillements, polyneuropathie et méningo-encéphalite lymphocytaire…

D’après notre étude précédente, ces manifestions cliniques concordent avec une infection par Borrelia burgdorferi. N’y a-t-il pas eu une erreur de prise en charge pour ces patients, ont- ils reçu des antibiotiques par la suite, sont-ils toujours malades, sont-ils toujours en errance médicale ?

Comme nous avons pu le voir la maladie de Lyme peut être à l’origine d’une grande diversité de symptômes rappelant d’autres pathologies, ce qui complique son diagnostic par le clinicien. Elle est qualifiée de « grande imitatrice » par le Professeur Luc Montagnier (52).

Alors que des patients du CHU d’Amiens avaient une sérologie de Lyme positive dans le sang ou dans le LCR, nous avons pu remarquer qu’un certain nombre d’autres diagnostics avait été établis en fin d’hospitalisation :

• Neuropathie (53) : terme générique qui définit une pathologie touchant un nerf. • Paraparésie (54) : paralysie légère des membres inférieurs.

• Pathologie démyélinisante : sclérose en plaque dont les symptômes sont proches de l’encéphalomyélite.

• Syndrome de Kawasaki (55) : vascularite fébrile aigue systémique du jeune enfant entrainant une éruption cutanée, une adénopathie cervicale… mais dont la complication cardiaque majeure est l’anévrisme coronaire.

• Spondylarthrite ankylosante : inflammation chronique des articulations.

• Syndrome de Guillain-Barré (ou polyradiculonévrite aigue) : atteinte des nerfs périphériques caractérisée par une paralysie progressive débutant le plus souvent au niveau des jambes et pouvant atteindre les muscles de la respiration (56), cela survient souvent après une infection par le virus de la mononucléose. La cause exacte de ce syndrome n’est pas connue, mais la démyélinisation a une origine auto-immune, des auto-anticorps endommagent la myéline et donnent des réactions inflammatoires douloureuses (fourmillements, sensations de décharge électrique, faiblesses musculaires, douleurs intenses à type de crampes…).

Les traitements de ces différentes affections sont très variés allant des interferons b pour la sclérose en plaque, à l’aspirine et aux immunoglobulines pour le syndrome de Kawasaki et aux immunoglobulines pour le syndrome de Guillain-Barré. Il nous semble donc indispensable que le clinicien prenne en compte la sérologie de Lyme, maladie qui, elle, nécessite un antibiotique, pour conclure à un diagnostic malgré des symptomatologies proches.

10. Conclusion de la 3

partie

La nécessité d’une meilleure information des cliniciens du nord de la Picardie sur la symptomatologie de la maladie de Lyme et sur la place des sérologies pour son diagnostic apparait ici indispensable.

Comme nous avons pu le découvrir, si le test est fait sans attendre quelques semaines après une morsure avérée ou supposée, celui-ci ne peut pas détecter les anticorps anti-Borrelia

burgdorferi.

Si le test ELISA est positif et que les IgM sont confirmées en Western-blot, avec ou sans IgG positif, une maladie de Lyme au stade précoce est probable et un traitement par antibiotique doit être mis en place. Devant la faible valeur diagnostique des IgM isolées, il est recommandé de pratiquer une sérologie de contrôle 2 à 3 semaines après pour confirmer le diagnostic (57).

Mais, il faut également avertir le praticien des limites de la sérologie : lorsque celle-ci est positive, l’étude clinique doit exclure une mononucléose (risque d’éruption cutanée importante si prise d’amoxicilline), puis il sera possible pour le médecin de prescrire une antibiothérapie en cas de symptômes évocateurs. L’évolution favorable de la maladie sous antibiotique confirmerait le diagnostic de maladie de Lyme, l’inverse relancerait les investigations.

Le diagnostic serait ainsi affiné et, dans certains cas, l’étiologie des symptômes serait connue, ceci facilitant la bonne prise en charge du patient. Cependant, l’antibioprophylaxie systématique (33) après morsure de tique sans signe clinique n’est pas recommandée.

11. Témoignages recueillis lors de la Conférence sur la maladie