l'hôpital de Saint-Quentin
Patient 15 : PEDIATRIE mécanique, qui augmentent nettement à la palpation Méningoradiculite : dorsalgies hautes, d’allure
8. Diagnostic biologique de la maladie de Lyme
Le diagnostic est exclusivement clinique au début : le praticien doit effectuer un interrogatoire précis afin de déterminer ou non la possibilité d’un contact avec le vecteur et observer des signes cliniques cutanés, neurologiques ou articulaires.
Comme nous l’avons vu, la présence d’un érythème migrant permet d’affirmer le diagnostic. Néanmoins, en l’absence de celui-ci ou s’il est passé inaperçu, l’examen sérologique permet de confirmer le diagnostic aux phases secondaire et tertiaire.
Le diagnostic biologique de la maladie de Lyme repose sur des techniques de recherche directe de Borrelia burgdorferi (examen microscopique, culture et amplification génique) et indirect (recherche d’anticorps spécifiques).
8.1. Diagnostic biologique direct
La recherche directe de Borrelia peut se faire par examen microscopique (Figure 44), par culture et par PCR (Polymerase Chain Reaction).
Ces différentes approches sont difficiles à mettre en œuvre et donnent des résultats décevants. La nouvelle génération de tests PCR a encore aujourd’hui un intérêt limité, mais les recherches actuelles pour l’améliorer en feront peut-être une technique d’avenir.
Figure 44 : Borrelia burgdorferi au microscope à fond noir (1)
8.2. Diagnostic biologique indirect
Dans le cadre de la borréliose de Lyme, c’est le moyen biologique d’aide au diagnostic le plus utilisé (1). Les techniques consistent à rechercher des anticorps spécifiques dirigés contre
l’agent pathogène Borrelia. Cette recherche peut être réalisée dans le sang, le LCR et éventuellement dans le liquide articulaire.
8.2.1. Cinétique d’apparition des anticorps
Les IgM spécifiques apparaissent entre 3 et 4 semaines (1) après la morsure de tique : leur élévation est plus ou moins corrélée à l’apparition de l’érythème migrant, ce qui explique qu’un test pratiqué trop tôt soit négatif. La sérologie n’est donc pas indiquée au stade primaire.
Au moment de l’apparition de l’érythème migrant, seuls 50% des patients sont séropositifs (33). Leur taux sérique d’IgM présente un pic entre les 6ème et 8ème semaines puis diminue en 4 à 6 mois (Figure 45).
On observe une élévation plus tardive et plus durable des IgG entre 6 et 8 semaines. Leur taux sérique diminue très lentement ou persiste au fil des années.
Figure 45 : Cinétique de la réponse immunitaire (48)
Les investigations sérologiques sont donc indiquées pour confirmer le diagnostic de maladie de Lyme aux stades secondaire et tertiaire. Au stade secondaire, la sérologie présente une sensibilité d’environ 80% (33) et est requise comme critère diagnostique au stade tertiaire.
8.2.2. Démarche du diagnostic sérologique de la maladie de Lyme en France
Les techniques indirectes utilisées pour le diagnostic de la borréliose de Lyme, d’après le consensus de 2006, se déclinent en 2 groupes :
• Technique de dépistage (ELISA) : mise en évidence de la présence d’anticorps spécifiques à un taux significatif.
• Technique de confirmation (Western-blot) : utilisée uniquement en seconde intention en cas de résultat positif par la méthode précédente, pour l’étude de la nature des antigènes reconnus par le sérum ou autres liquides biologiques.
Il y a donc 2 étapes (Figure 46) à suivre pour le praticien, une première dite de dépistage et une seconde de confirmation (33) :
Figure 46 : Démarche du diagnostic sérologique pour la maladie de Lyme d’après la 16ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse (2006)
Sérologie de dépistage (ELISA) Positif Test de confirmation (Western blot) Négatif Absence d'anticorps spécifiques Positif Présence d'anticorps spécifiques Négatif Absence d'anticorps spécifiques
8.2.3. Technique quantitative : test sérologique enzymatique (ELISA)
Cette méthode consiste à fixer les anticorps (Figure 47) présents dans le sang ou dans le liquide biologique à analyser sur les différents antigènes de Borrelia burgdorferi sensu lato présents au fond des micro-cupules du test.
Après incubation et lavage, une immunoglobuline (Ig) anti-espèce humaine marquée par une enzyme est ajoutée.
L’activité enzymatique est déterminée par addition de substrat : la quantité de substrat hydrolysé, mesurée par l’intensité de la réaction colorée, est proportionnelle à la quantité d’anticorps présents dans le liquide biologique.
Figure 47 : Principe du test ELISA (49) : Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
Globalement, la séropositivité (1) est de 50 % au stade d’érythème migrant, de 70 % au stade secondaire et proche de 100 % en cas d’acrodermatite chronique atrophiante (stade tertiaire).
Lors des neuroborrélioses, il y a production d’anticorps dans le LCR. L’European Union
Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB) recommande donc de réaliser une ponction
lombaire de façon concomitante à un prélèvement sanguin, afin de calculer la synthèse intrathécale des anticorps spécifiques (33), et ainsi de confirmer une neuroborréliose.
Synthèse intrathécale = !"#$% '() * +,- #.#/0%1 (1é$45) !"#$% 1é$45 * +,- #.#/0%1 ('())
8.2.4. Technique qualitative : Western-blot
Le principe (33) de cette technique repose sur la séparation par électrophorèse des antigènes de Borrelia burgdorferi en fonction de leur poids moléculaire, ce qui permet
d’objectiver la spécificité des anticorps développés par le patient : le sang est incubé avec une bandelette contenant des protéines antigéniques de Lyme. Si des anticorps sont présents dans le sang, ils réagissent avec la bandelette. Les réactions apparaissent sous la forme de stries linéaires (Figure 48) : bandes qui sont identifiées selon leur position sur la bandelette.
Figure 48 : Exemple d’une bandelette Lyme Western-blot MIKROGEN (50)
D’après EUCALB, les protéines les plus intéressantes pour les IgM sont p41, OspC et VlSE, et pour les IgG : VlSE, P100, P18 p58, p39 et p30 (OspA). La positivité de 2, 3 ou 4 bandes parmi celles-ci est nécessaire pour affirmer le diagnostic.
L’interprétation des résultats (33) dépend donc de la nature des protéines reconnues, du nombre et de l’intensité des bandes, elle est aussi liée à la variabilité antigénique de l’espèce utilisée pour la bandelette.
L’interprétation de cette sérologie est donc difficile et la disparité des critères de positivité est le reflet d’un manque de standardisation.