Le troisième ventricule

C’est la cavité épendymaire du mésencéphale. Sa forme est celle d’un entonnoir aplati transversalement, à base supérieure et à sommet inférieur. Sa cavité, très réduite, est traversée par la commissure grise et ne contient que 3 à 5 cc de LCS. Il mesure 3cm de long, 2,5 cm de haut et 0,5 cm de large. Il est intimement lié au cercle de Willis et à ses branches, à la grosse veine de Galien et à ses affluents. On lui décrit un toit, un plancher, une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux parois latérales.

a. Le toit :

Triangulaire à base postérieure, il s’étend entre les deux thalami. Il est formé essentiellement par la membrane épendymaire qui se condense en deux formations :

- La membrana tectoria : fixée latéralement sur les deux habenulae, limitée en avant par les piliers antérieurs du trigone, en arrière par la commissure inter-habénulaire et la face supérieure de l’épiphyse.

- La toile choroïdienne supérieure : forme une lame à deux feuillets dont l’inférieur adhère intimement à la membrana tectoria, et dont le supérieur tapisse la face

inférieure du trigone cérébral. A l’intérieur, circulent les deux plexus choroïdes médians qui font saillie dans la cavité ventriculaire et encadrent les deux veines cérébrales internes ou veines de Galien ; celles-ci se réunissent derrière l’épiphyse en un tronc commun, la grande veine cérébrale.

b. Le plancher :

Très étendu, il est formé d’avant en arrière par :

- le chiasma optique, au-dessus duquel s’enfonce le récessus optique du ventricule. - le tuber cinereum, au-dessus duquel s’enfonce l’infundibulum jusqu’à la tige pituitaire. - les deux tubercules mamillaires.

- l’espace perforé postérieur. - les pédoncules cérébraux.

Dans le plancher du 3ème _{ventricule se trouvent les différents noyaux de l’hypothalamus :} péri-tubériens et péri-mamillaires.

Figure 53 : Vue endoscopique du plancher du troisième ventricule après réalisation d’un trou avec la sonde coagulant[18]

1 : corps mamillaire 2 : récessus prémamillaire 3 : clivus

c. La paroi antérieure du IIIème ventricule :

Elle s’étend du bord antérieur des canaux inter-ventriculaires au bord supérieur du chiasma optique. La lamina terminalis, qui est une mince feuille de substance grise et de pie- mère tendue entre le chiasma et le rostrum du corps calleux, forme avec le chiasmales 2/3 de la paroi antérieure visible de l’extérieur, le 1/3 supérieur restant caché par le rostrum.

Une fois le canal inter-ventriculaire clairement identifié, il est simple de pénétrer à l’intérieur du 3èmeventricule.

Orienté à 30° vers l’avant, l’endoscope permet de visualiser toute la paroi antérieure du 3ème ventricule et celle du plancher. On identifie ainsi, de haut en bas, la commissure blanche antérieure, le relief du chiasma puis l’orifice rosé du récessus infundibulaire.

Juste en arrière du récessus, se trouve une zone de substance blanchâtre, le tuber cinerum. Entre celui-ci et la saillie des corps mamillaires, se trouve la besace prémamillaire. C’est à la partie antérieure de celle-ci que doit être réalisé l’orifice de la Ventriculocisternostomie, immédiatement en arrière du relief du dorsum sellae que l’on aperçoit parfois.

d. La paroi postérieure du IIIème ventricule :

Elle s’étend du récessus supra-pinéal en haut à l’orifice de l’aqueduc de Sylvius en bas. On observe de haut en bas : le récessus supra-pinéal, la commissure habénulaire, le corps pinéal et son récessus, la commissure postérieure et l’orifice de l’aqueduc de Sylvius.

En retournant l’endoscope avec son optique à 30° vers l’arrière, on observe immédiatement l’accolement inter-thalamique qui barre la lumière du 3ème ventricule. Cet accolement est parfois très volumineux ou bien absent dans 25 % des cas. En passant cet accolement, on peut apercevoir la paroi postérieure du IIIème ventricule avec l’orifice de l’aqueduc de Sylvius et la commissure blanche postérieure.

En l’absence d’accolement inter-thalamique, on peut facilement apercevoir le récessus pinéal, la commissure habénulaire et la toile choroïdienne formant le toit du IIIème ventricule.

e. La paroi latérale :

Verticale, parcourue du trou de Monro à l’Aqueduc de Sylvius par un sillon curviligne, à convexité inférieure ; le sillon de Monro qui délimite deux étages :

• _{Supérieur ou thalamique : limité en haut par le taenia thalami, et correspondant aux} noyaux médiaux du thalamus.

• _{Inférieur ou hypothalamique : longé par le pilier antérieur du trigone, qui gagne de} chaque côté le tubercule mamillaire. En avant, il entre en rapport avec la substance grise de la région infundibulo-tubérienne.

Figure 54 : Aspect endoscopique en « tête d’oiseau » de la paroi latérale du troisième ventricule (colorée en rose)[18]

f. Les rapports du IIIème ventricule

f.1. Les rapports artériels :

La paroi antérieure du IIIème ventricule entretient des rapports intimes avec la partie antérieure du cercle de Willis, l’artère communicante antérieure et les artères cérébrales antérieures.

La partie postérieure du cercle de Willis et le sommet du tronc basilaire affleurant le plancher du 3ème ventricule.

 _{Les artères cérébrales et communicantes antérieures :}

Elles passent en avant de la lamina terminalis et de la paroi antérieure du IIIème ventricule, donnant des branches pour cette dernière et pour les structures avoisinantes : hypothalamus, fornix et noyau caudé.

 _{L’artère cérébrale postérieure :}

Elle se distribue aux formations de la base et à la région du mésencéphale.

Les artères thalamo-perforantes, branches de l’artère cérébrale postérieure, irriguent la partie postérieure du plancher et les parois latérales du IIIème ventricule.

 _{L’artère hypophysaire supérieure :}

Elle naît de la carotide interne et se dirige en dedans vers le plancher du IIIème ventricule pour atteindre le tubercinereum.

f.2. Les rapports veineux :

Les veines cérébrales internes, les veines basales de Rosenthal et la veine de Galien constituent les principaux rapports veineux du IIIème ventricule.

 _{La veine cérébrale interne :}

Elle naît au niveau du trou de Monro, chemine sur le toit du IIIème ventricule entre les deux feuillets de la toile choroïdienne. Elle rejoint son homologue sur la ligne médiane pour former l’ampoule de Galien.

 _{La veine basale de Rosenthal :}

Elle naît au niveau de l’espace perforé antérieur et se dirige vers la partie antérieure du pédoncule cérébral. Elle se jette dans la veine de Galien.

 _{La veine de Galien :}

Elle naît de la fusion des deux veines cérébrales internes. Elle mesure 1cm de long et 0,5cm de diamètre et décrit une courbe à concavité supérieure. Elle se jette dans le sinus droit.

- Le quatrième ventricule[13, 19, 20]:

C’est une dilatation du canal épendymaire limitée en avant par la moitié supérieure du bulbe et par la protubérance et en arrière par le cervelet.

Il est subdivisé en plancher ou paroi antérieure de forme losangique, un toit ou paroi postérieure, quatre bords, et quatre angles.

Ce système ventriculaire se prolonge par un canal épendymaire situé au centre de la moelle épinière, qui s’oblitère souvent vers l’âge de 12 ans, de diamètre extrêmement faible de l’ordre de 0,1 mm en moyenne ce qui suggère que les communications avec le 4ème ventricule sont très faibles, si elles existent.