La microchirurgie assistée par endoscopie :

Pour comprendre la logistique impliquée dans la microchirurgie assistée par endoscopie, une appréciation des différentes classifications de l'implication endoscopique dans les procédures neurochirurgicales doit être obtenue. Hopf et Perneczky[173] ont proposé la terminologie clinique fondée sur la chirurgie endoscopique dans leur revue rétrospective de 1998 des kystes arachnoïdiens intracrâniens et intraventriculaires. Cette terminologie est basée

sur le dispositif optique utilisé (endoscope et / ou microscope)et si l'instrumentation chirurgicale est introduite à travers ou autour de l’endoscope.

Figure 86 : Relation entre les procédures endoscopiques et microscopiques.[1]

Figure 87 : Classification des procédures endoscopiques cérébrales définies par Hopf et Perneczky[173]

La microchirurgie assistée par endoscopie permet une meilleure visualisation des structures profondes, notamment les ventricules et les espaces sous-arachnoïdiens, ainsi que le clivage des malformations artério-veineuses du tissu cérébral adjacent. L’endoscopie minimise la rétraction du tissu cérébral.

En général, les procédures neurochirurgicales sont réalisées à une ouverture cylindrique ou conique du cerveau, alors que la microchirurgie assistée par endoscope réduit nettement la taille de l’ouverture.

Cette technique est utilisée pour le traitement des malformations artério-veineuses, la chirurgie anévrysmales les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure ainsi que pour d’autres indications notamment la décompression vasculaire lors d’un conflit vasculo-nerveux.

a. Tumeurs de l’Angle Ponto-Cérébelleux :

L'abord endoscopique de l'angle ponto cérébelleux (APC) se fait à travers une craniotomie rétro-sigmoïde classique. Les deux concepts de microchirurgie assistée par endoscopie et chirurgie purement endoscopique ont été décrits. L'avantage de l'endoscope dans cette région tient au fait que celui-ci permet d'explorer l'APC sans mobiliser, ou le moins possible, les structures vasculo-nerveuses et de supprimer certains angles morts fréquents dans cette région étroite. On peut ainsi aborder les tumeurs de l'APC, en particulier les neurinomes de l'acoustique ou du trijumeau, les méningiomes de la face postérieure du rocher ou encore les kystes épidermoïdes. Il est également très intéressant dans les tumeurs de l'APC qui ont tendance à s'insinuer entre les nerfs crâniens et les vaisseaux de l'APC, tels les kystes épidermoïdes étendus au foramen de Luschka. Il est ainsi possible comme dans le cas figuré ici d'explorer la face latérale du tronc cérébral sans mobiliser ou refouler les structures vasculo-nerveuses et le cervelet.

Figure 88 : A Kyste arachnoïdien de l'angle ponto-cérébelleux droit (fossette latéro-bulbaire)

B Abord endoscopique rétro sigmoïde droit[26]

1. Paquet acoustico-facial ; 2. Artère auditive interne ; 3. Nerfs mixtes ; 4. Hémisphère cérébelleux ; * : Kyste arachnoïdien latéro-bulbaire

b. Décompression en cas de Conflit Vasculo-Nerveux au Niveau de l’APC :

La principale cause de la névralgie faciale idiopathique est la compression du nerf trijumeau par un vaisseau sanguin adjacent[174]. La décompression micro vasculaire DMV, décrite pour la première fois en 1980 par Janetta[175] constitue le traitement chirurgical de référence pour la prise en charge des névralgies faciales essentielles échappant au traitement médical, et elle est devenue aujourd’hui un geste incontournable en neurochirurgie[176].

L’expérience a montré que le succès de la décompression micro vasculaire est corrélé à la qualité du diagnostic peropératoire : l’identification précise du ou des vaisseaux compressifs et leur décompression sont associés à de bons résultats en termes de guérison et de faibles taux de récidives. À l’inverse, l’absence de diagnostic peropératoire formel ou la désignation d’un vaisseau « par défaut » conduisent à de mauvais résultats fonctionnels et des récidives plus fréquentes[177-179]. Dans ce sens, la DMV assistée par endoscopie s’avère être supérieure à la DMV utilisant le microscope seul.

De nombreuses séries de décompression assistées par endoscope ont pu comparer la visualisation réalisée avec un microscope par rapport à un endoscope. Dans une série de 60 patients ayant bénéficié de décompression assistée par endoscope pour le traitement du spasme hémifacial

en utilisant le microscope seul, la compression vasculaire a été identifiée dans 28% des cas, alors qu'un vaisseau offensif a été identifié chez 93% des patients après utilisation de l'endoscope.

Teo et al ont passé en revue une série de 113 cas de décompression micro vasculaire assistée par endoscope et ont trouvé que l'endoscope révélait une compression artérielle qui n'était pas vue ou mal vue au microscope dans 33% des cas[180].

Dans une plus grande série, Miyazaki et al[181] ont rapporté les taux de succès de 86% dans 181 cas de névralgie faciale. Ils discutent du rôle de l'endoscopie dans la réduction de la rétraction cérébelleuse et ainsi diminuer les complications neurologiques majeures

La décompression micro vasculaire entièrement endoscopique a été décrite pour la première fois en 2001 chez 3 patients avec spasme hémifacial. Les chirurgiens ont émis l'hypothèse que la vision panoramique de l’angle ponto-cérébelleux et de ses relations neurovasculaires diminuerait le taux d'exploration négatif et diminuerait la morbidité en minimisant la rétraction[182] .

D'autres groupes ont publié leur travail avec la décompression entièrement endoscopique.[183] Chez 57 patients atteints de névralgie faciale subissant une décompression endoscopique complète, la douleur a été améliorée chez tous les patients après l'opération avec un effet durable pendant la période de suivi (32 mois en moyenne). Ils soulignent l'importance de la dextérité bi manuelle et de l'expérience avec l'endoscope, en notant la diminution de leurs temps opératoires avec plus d'expérience.

Dans la série de Lee JYK et al[184] , les auteurs comparent la décompression micro vasculaire endoscopique et microscopique pour la névralgie du trijumeau. Ils ont intégré 167 patients dont 93 ayant bénéficié d’une décompression microscopique et 74 d’une décompression endoscopique et ont pris comme points de comparaison les complications opératoires et l’évaluation de la douleur sur une durée de 2 ans en post-opératoire utilisant le Penn Facial Pain Scale PFPS. Ainsi ils ont conclu que la décompression endoscopique et la décompression conventionnelle semblent tous deux offrir aux patients des résultats équivalents en termes de douleur. Les taux de complication étaient également similaires entre les groupes, à

l'exception du taux de céphalées, qui était significativement plus faible dans le groupe endoscopique 1 mois après l'opération.

Dans notre série 3 patients ont bénéficié d’une DMV assistée par endoscope et les 3 patients ont eu un excellent résultat avec une nette diminution de la douleur sans complication notable.

Figure 89 : Décompression micro vasculaire (DMV) du nerf trijumeau avec compression de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA). Notez le positionnement "triangle" de l'endoscope

et des instruments pour éviter les conflits d'instruments.[1]