6 Fermeture et drainage de la voie biliaire principale Fermeture et drainage de la voie biliaire principale :::: Fermeture et drainage de la voie biliaire principale Fermeture et drainage de la voie biliaire principale
6.3 Le drainage interne : les anastomoses bilio-digestives (150):
Les anastomoses bilio-digestives permettent de court-circuiter le bas cholédoque et
d’assurer un drainage optimal des voies biliaires. D’une façon générale, la décision de réaliser
une anastomose bilio-digestive peut être prise en cas de dilatation importante du cholédoque,
de sténose ou de rétrécissement étendu du bas cholédoque, d’empierrement cholédocien massif,
de récidive de LR (surtout néoformée). On peut également préférer réaliser une dérivation
définitive chez le patient âgé, à risque opératoire élevé, pour éviter une éventuelle récidive. Dans
notre série, une anastomose bilio-digestive a été réaliser chez 21 patients.
On distingue deux types de dérivations : l’anastomose cholédoco-duodénale (ACD), et
l’anastomose hépato-jéjunale (AHJ).
a. L’anastomose cholédoco- duodénale (150):
Ce type d’anastomose a notre préférence en pathologie lithiasique. En effet, plus de 90%
des ABD effectuées dans notre service sont des ACD. Il s’agit habituellement d’une cholédoco-
duodénostomie latéro-latérale, plus rarement termino-latérale (figure 44). La duodénotomie est
réalisée en regard de la cholédocotomie, sur le bord supérieur du premier duodénum.
L’anastomose est réalisée à l’aide de fils fins à résorption lente, en un ou deux plans. En cas
d’obstacle obstruant complètement le passage duodénal, on peut réaliser une anastomose
termino-latérale, par section complète de la VBP et ligature du bout distal. Ceci permet d’éviter
l’accumulation de calculs ou de débris dans le bas cholédoque.
Le principal avantage de l’anastomose cholédoco-duodénale est sa rapidité d’exécution,
due à la proximité du duodénum, ne nécessite qu’un décollement duodéno-pancréatique.
Accessoirement, cette anastomose présente l’avantage d’un certain respect pour la physiologie
de la digestion des lipides grâce à l’apport de bile duodénale. En post-opératoire, la
cholédocostomie est facile à surveiller par duodénoscopie.
Les séquelles de la cholédocostomie en limitent les indications. La survenue d’épisodes
de type angiocholitique est rapportée dans 7% des cas. Il peut s’agir d’accès fugaces, dus à une
rétention de débris alimentaires, rapidement résolus après traitement antibiotique. Parfois, une
l’anastomose. Elle peut s’accompagner de la formation d’une lithiase néoformée en amont, et
nécessaire une reprise chirurgicale avec conversion de l’ACD en
l’angiocholite est en rapport avec syndrome du cul de sac biliaire. Ce dernier correspond à
l’accumulation de débris alimentaires et de calculs récidivées dans le cholédoque rétro
pancréatique sous anastomotique. Ce syndrome rare se re
peut nécessiter une SE ou un traitement chirurgical pour conversion d’une ACD latéro
ACD termino-latérale.
La rapidité et la simplicité de réalisation de l’ACD, malgré le risque de séquelles à long
terme, font qu’elle soit réservée aux VBP très dilatées chez des sujets âgés à risque opératoire
élevé. Figure 44 Figure 44Figure 44 Figure 44 A : latéro-latérale B : Termino-latérale b. L’anastomose hépatico
Technique plus longue et
d’angiocholite post-opératoire.
La VBP est anastomosé à une anse jéjunale en Y à la façon de Roux, montée en trans
mésocolique. L’anse jéjunale doit être assez longue, au moins 60 cm, de façon à évit
de liquide digestif dans les voies biliaires. L’anastomose peut être réalisée en latéro
termino-latéral après section de la VBP. Elle est réalisée par des points séparés rapprochés de fil
fin à résorption lente, prenant la totali
l’anastomose. Elle peut s’accompagner de la formation d’une lithiase néoformée en amont, et
nécessaire une reprise chirurgicale avec conversion de l’ACD en
l’angiocholite est en rapport avec syndrome du cul de sac biliaire. Ce dernier correspond à
l’accumulation de débris alimentaires et de calculs récidivées dans le cholédoque rétro
pancréatique sous anastomotique. Ce syndrome rare se rencontre dans moins de 1% des cas, et
peut nécessiter une SE ou un traitement chirurgical pour conversion d’une ACD latéro
La rapidité et la simplicité de réalisation de l’ACD, malgré le risque de séquelles à long
nt qu’elle soit réservée aux VBP très dilatées chez des sujets âgés à risque opératoire
Figure 44 Figure 44Figure 44
Figure 44 : Anastomose cholédoco: Anastomose cholédoco: Anastomose cholédoco-: Anastomose cholédoco---duodénaleduodénaleduodénaleduodénale (150)(150)(150)(150)
L’anastomose hépatico-jéjunale (150) :
Technique plus longue et plus complexe que l’ACD, l’AHJ permet d’éviter le risque
opératoire.
La VBP est anastomosé à une anse jéjunale en Y à la façon de Roux, montée en trans
mésocolique. L’anse jéjunale doit être assez longue, au moins 60 cm, de façon à évit
de liquide digestif dans les voies biliaires. L’anastomose peut être réalisée en latéro
latéral après section de la VBP. Elle est réalisée par des points séparés rapprochés de fil
fin à résorption lente, prenant la totalité de la paroi biliaire sur le versant cholédocien, et extra l’anastomose. Elle peut s’accompagner de la formation d’une lithiase néoformée en amont, et
AHJ. Plus rarement,
l’angiocholite est en rapport avec syndrome du cul de sac biliaire. Ce dernier correspond à
l’accumulation de débris alimentaires et de calculs récidivées dans le cholédoque rétro-
ncontre dans moins de 1% des cas, et
peut nécessiter une SE ou un traitement chirurgical pour conversion d’une ACD latéro-latérale en
La rapidité et la simplicité de réalisation de l’ACD, malgré le risque de séquelles à long
nt qu’elle soit réservée aux VBP très dilatées chez des sujets âgés à risque opératoire
(150) (150)(150) (150)
plus complexe que l’ACD, l’AHJ permet d’éviter le risque
La VBP est anastomosé à une anse jéjunale en Y à la façon de Roux, montée en trans-
mésocolique. L’anse jéjunale doit être assez longue, au moins 60 cm, de façon à éviter le reflux
de liquide digestif dans les voies biliaires. L’anastomose peut être réalisée en latéro-latéral ou en
latéral après section de la VBP. Elle est réalisée par des points séparés rapprochés de fil
Les suites post-opératoires précoces sont marquées par le risque de fistule
anastomotique, aussi bien sur le pied de l’anse que sur l’anastomose
risque d’angiocholite après AHJ est moins fréquent qu’après
suites tardives sont excellentes c
Les indications de l’AHJ sont représentées par les cholédoques très dilatées c
sujets assez jeunes. C’est une opération délicate qui nécessite pour sa réalisation un état général
relativement bon.
Pour beaucoup d’équipes, encore, la fermeture du cholédoque s’accompagne d’un
drainage biliaire externe : drain de kehr ou drain t
ou l’opérateur n’est pas certain de la vacuité de la perméabilité de la VBP comme dans les cas de
calcul inextirpable, d’empierrement cholédocien ou dans certaines circonstances particulières (
personnes âgées, importante dilatation de la voie biliaire, mauvais passages duodénaux),
l’intervention peut se terminer par une anastomose bilio
Par contre les ACD sont fréquente dans notre série mais rarement faites dans les autres
études vu le risque d’angioch
n’est pas constatée dans notre série.
Figure 45 Figure 45Figure 45 Figure 45
opératoires précoces sont marquées par le risque de fistule
anastomotique, aussi bien sur le pied de l’anse que sur l’anastomose
risque d’angiocholite après AHJ est moins fréquent qu’après ACD : de l’ordre de 1 à 2%
suites tardives sont excellentes chez plus de 90% des malades.
Les indications de l’AHJ sont représentées par les cholédoques très dilatées c
sujets assez jeunes. C’est une opération délicate qui nécessite pour sa réalisation un état général
Pour beaucoup d’équipes, encore, la fermeture du cholédoque s’accompagne d’un
: drain de kehr ou drain trans-cystique, dans les cas moins fréquents
ou l’opérateur n’est pas certain de la vacuité de la perméabilité de la VBP comme dans les cas de
calcul inextirpable, d’empierrement cholédocien ou dans certaines circonstances particulières (
mportante dilatation de la voie biliaire, mauvais passages duodénaux),
l’intervention peut se terminer par une anastomose bilio-digestive.
Par contre les ACD sont fréquente dans notre série mais rarement faites dans les autres
études vu le risque d’angiocholite par passage d’aliments du duodénum, une telle complication
n’est pas constatée dans notre série.
Figure 45 Figure 45Figure 45
Figure 45 : Hépaticojéjunostomie sur anse en Y: Hépaticojéjunostomie sur anse en Y: Hépaticojéjunostomie sur anse en Y (150): Hépaticojéjunostomie sur anse en Y(150)(150)(150)
opératoires précoces sont marquées par le risque de fistule
anastomotique, aussi bien sur le pied de l’anse que sur l’anastomose cholédoco-jéjunale. Le
: de l’ordre de 1 à 2%. Les
Les indications de l’AHJ sont représentées par les cholédoques très dilatées chez des
sujets assez jeunes. C’est une opération délicate qui nécessite pour sa réalisation un état général
Pour beaucoup d’équipes, encore, la fermeture du cholédoque s’accompagne d’un
cystique, dans les cas moins fréquents
ou l’opérateur n’est pas certain de la vacuité de la perméabilité de la VBP comme dans les cas de
calcul inextirpable, d’empierrement cholédocien ou dans certaines circonstances particulières (
mportante dilatation de la voie biliaire, mauvais passages duodénaux),
Par contre les ACD sont fréquente dans notre série mais rarement faites dans les autres
olite par passage d’aliments du duodénum, une telle complication
(150) (150) (150) (150)