C’est à ce moment que se place habituellement la cholangiographie. Le produit de contraste est directement injecté dans la VBP par une aiguille fine (figure n°30). Cette cholangiographie permet de s’assurer de la présence d’une lithiase résiduelle quand le diagnostic n’a été fait que sur des signes de présomption, mais surtout de faire un comptage des calculs présents dans la VBP. En cas d’empierrement massif, cette cholangiographie est souvent inutile et n’a d’intérêt que pour l’iconographie.
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Les différentes voies d’extraction des calculsLes différentes voies d’extraction des calculs :::: Les différentes voies d’extraction des calculsLes différentes voies d’extraction des calculs
On peut faire l’exploration des voies biliaires et l’extraction des calculs par différentes
voies : trans-cystique, trans-cholédocienne ou trans-duodénale. Cependant, seule la voie
cholédocienne est considérée par la majorité des chirurgiens comme offrant la plus grande
sécurité et la moindre morbidité.
4.1 L’extraction par voie transcystique (142) :
Cette voie est possible quand existe un moignon cystique large et facile à disséquer du
pédicule hépatique. L’extrémité du moignon cystique doit être recoupée, puis ce dernier est
dilaté par des bougies de Bakès ou par des pinces de Bengoléa. Quand le diamètre ainsi obtenu
est assez large, on utilise des pinces de Mirizzi pour extraire les calculs du cholédoque. Sinon,
cas le plus fréquent, l’orifice ne permet d’admettre qu’une sonde de Dormia que l’on poussera
jusqu’à la papille duodénale avant d’ouvrir le panier et emprisonner les calculs cholédociens. Il
faut faire attention lors de la dilatation du canal cystique et de l’extraction des calculs à ne pas
déchirer de dernier, car une telle plaie risque de se prolonger vers la VBP et constituer une
cholédocotomie atypique, mal placée et difficile à réparer. Une telle extraction par voie trans-
cystique paraît être une voie séduisante car facile à fermer par une simple ligature du canal
cystique. Elle ne répond cependant pas à l’objectif d’extraction complète des calculs. En effet, les
voies biliaires hautes sont ignorées (sauf en cas de canal cystique s’abouchant à angle droit dans
utilisée que pour extraire des calculs résiduels bloqués dans le canal cystique. Cette voie n’a
jamais été utilisée dans notre série pour extraire des calculs cholédociens.
4.2 L’extraction trans-duodénale=sphinctérotomie Odienne chirurgicale(SOC) (143) :
Lorsqu’une pédiculite sévère empêche l’abord du cholédoque dans sa portion pédiculaire,
on peut abandonner cette dissection et opter pour une extraction par voie trans-duodénale pure,
avec sphinctérotomie dite ‘’tactique’’, d’extraction des calculs. Après ouverture du deuxième
duodénum, la papille est repérée, cathétérisée à l’aide d’une petite sonde, puis incisée plus ou
moins largement sur son versant supéro-externe. L’extraction des calculs se fait par simple
pression du bas cholédoque ou par des pinces de Mirizzi. Les difficultés de repérage de la
papille, et de cathétérisme du cholédoque, ainsi que les complications spécifiques de cette
méthode (fistule duodénale, pancréatite aiguë sévère, péritonite par lâchage de la
duodénotomie, angiocholite précoce par reflux, hémorragie, sténose duodénale, abcès rétro
duodénaux) font qu’elle est abandonnée actuellement. Nous n’avons d’ailleurs utilisé cette
méthode chez aucun de nos patients.
4.3 L’extraction par voie cholédocienne :
Cette voie d’extraction a été utilisée chez tous nos patients.
(1). La cholédocotomie :
La largeur de la VBP incite souvent à l’ouvrir transversalement, ce qui facilite la confection d’une anastomose bilio-digestive, sans pour autant compromettre la possibilité de fermeture sur drainage externe. En cas de VBP non dilatée (moins d’un cm de diamètre), une cholédocotomie longitudinale est préférable en raison du risque de rupture du pont postérieur lors de ces manœuvres, à élargir la cholédocotomie à la demande, pour éviter une telle rupture. Dans tous les cas, cette ouverture doit se faire le plus bas possible, sur le cholédoque.
(2). L’extraction des calculs :
Le meilleur mode d’extraction est le plus simple : c’est la douce expression interdigitale
de la VBP amenant progressivement un calcul mobile vers l’orifice canalaire (141). C’est
certainement la manœuvre la moins traumatisante pour la VBP. En laissant le liquide de contraste
L’extraction instrumentale nécessite une instrumentation adéquate : pinces de Mirizzi
(une droite et plusieurs incurvées selon des angles différents), curettes souples, dragues, sonde
de Dormia ou de Fogarty. On commence par explorer les voies hautes. Cette dernière se fait au
mieux en se plaçant à droite du malade, en inclinant légèrement la table du côté droit. On utilise
habituellement à droite une pince droite, et à gauche une pince courbe. L’exploration du bas
cholédoque se fait de préférence en se plaçant à gauche du patient, en inclinant légèrement la
table du côté gauche. Auparavant, il faut faire un décollement duodéno-pancréatique (manœuvre
de Kocher) et en assurer l’hémostase avec précision. Des pinces de Mirizzi courbes à angles
différents et de longueurs variables seront utilisées pour ce temps. Il faut noter que durant cette
exploration du bas cholédoque, le rôle de la main gauche de l’opérateur est essentiel. Les doigts
glissés derrière le bloc duodéno-pancréatique repéreront les calculs et guideront la pince
jusqu’à leur contact. Toutes les, manœuvres doivent être menées avec la plus grande
délicatesse. On évitera ainsi d’infliger au parenchyme toute agression (danger des fausses routes
instrumentales, des explorations brutales, et des compressions digitales excessives). Même
prudemment menées, il n’est pas exceptionnel qu’apparaisse une hémorragie endo-canalaire. Si
elle survient au cours de l’exploration des voies basses, il faut renoncer à faire une
désobstruction complète au profit d’une anastomose (141).Si elle provient des vois hautes, il
faut faire des lavages abondants avec sérum salé, ainsi qu’une compression bi-digitale du
pédicule hépatique au niveau de la convergence.
Au terme des manouvres d’exploration et d’extraction des calculs, il convient de réaliser
un lavage de la VBP au sérum salé sous pression modérée. Ceci permet de chasser les éventuels
débris calculeux, et de vérifier la perméabilité du sphincter d’0ddi par le passage duodénal facile
du sérum.