Le diagnostic radiologique :

L’examen clinique est généralement peu contributif d’où la nécessité d’investigations para cliniques qui orientent le diagnostic du KB, alors que le diagnostic définitif est anatomopathologique [5].

a. La radiographie du thorax :

Pour les kystes bronchogéniques médiastinaux, l’aspect du kyste le plus fréquemment rencontré était celui d’une opacité hydrique homogène solitaire bien limitée ronde ou

ovoïde à contours nets et réguliers, se raccordant en pente douce avec le médiastin, le

bord externe est convexe vers le parenchyme pulmonaire alors que le bord interne est invisible noyé dans le médiastin témoignant du siège médiastinal. Ils sont surtout dans

Alors que pour les kystes bronchogéniques pulmonaires, l’aspect radiologique prédominant était celui d’une image cavitaire avec un niveau hydro-aérique(lorsqu’il y a une communication entre le kyste et l’arbre aérique)[49]. Ou ils se traduisent par une opacité solitaire arrondie ou ovalaire à paroi mince de densité hydrique homogène, limitée à un seul lobe, le plus souvent le lobe inférieur [44,49].

Sur la radiographie standard, on peut être orienté par un certain nombre de signes indirects [8]:

- Déviation de la trachée et élargissement du médiastin [5,60]. - Arrondissement de l’angle carinaire.

- Atélectasie [44].

- Emphysème lobaire obstructif.

La radiographie standard a permis la détection de ces lésions chez tous les patients [46,48]. Cependant les kystes bronchogéniques para-œsophagiens peuvent passer inaperçus sur la radiographie standard lorsque la lésion n’est pas étendue aux bords du médiastin [8, 44].

Faten Limaıem a trouvé, sur 27 images radiologiques, 18 opacités homogènes de densité hydrique et 7 formes d’images hydro-aérique et 2 atélectasies [44].

b. TDM thoracique:

L’examen tomodensitométrique permet le diagnostic des lésions qui échappent à la radiographie standard. Permet aussi d’étudier la topographie exacte du kyste , de préciser la taille et la forme du kyste, ainsi que la relations du KB avec les structures médiastinales de voisinage [46,57].

Généralement ; Sur la TDM thoracique, il s’agit typiquement d’une masse ronde ou

ovalaire bien limitées, homogène, de densité variable selon le contenu ; surtout de

densité hydrique 0 à 20 U Hounsfield, mais peuvent atteindre 120 UH [71].Cela est dû au contenu mucoïde qui augmente la viscosité et la densité et à l’existence occasionnelle de calcifications.

Ces masses n’infiltrant pas les structures médiastinales adjacentes mais les moulant. Elles sont uni- ou multiloculaires, avec une paroi fine, les KB ne se rehaussant pas

après injection du produit de contraste, opposition aux masses solides, avec parfois des

calcifications pariétales ou intra-kystiques. [5,51,58,60,62 ,71].

Des pseudo rehaussements pariétaux peuvent être simulés par leur environnement vasculaire systémique, notamment en cas de plèvre inflammatoire en contact [8]. Par ailleurs, en cas de surinfection, on peut noter l’existence d’un rehaussement après injection du produit de contraste [8].

Lorsque le kyste contient de l'air, une communication bronchique est présente.

Une modification de la morphologie du kyste en fonction de la position du patient est un argument pour sa nature liquidienne [62].

La répétition du scanner thoracique a montré une augmentation régulière du diamètre du kyste bronchogène[9,53].

La TDM permet d'identifier correctement la lésion dans la majorité des cas [62]. Mais la présentation du kyste bronchogénique varie largement d’un patient à l’autre, allant d’une cavité aérique à parois fines à un nodule plein, pouvant parfois évoquer une tumeur. En plus Lorsque le kyste est situé dans des localisations atypique ; tel que médiastinal antérieur ou para-œsophagien ; il serait difficile d’obtenir un diagnostic, d’où l’intérêt d’autres examens complémentaires [46,56].

c. L’IRM :

L'IRM est la modalité d'imagerie de choix pour le diagnostic des formes médiastinales des kystes bronchogéniques, vu sa meilleure définition des tissus mous [57]. L’IRM est plus performante que le scanner pour la mise en évidence du caractère liquidien du contenu kystique [61].

Elle est également intéressante dans des localisations médiastinales postérieures où les kystes posent un problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs neurogènes d’expression kystique [61].

L'IRM pourrait fournir le diagnostic. Quand il est difficile de différencier les kystes bronchogéniques médiastinaux d’une néoplasie solide [46].

Dans l’étude de Mc Adams [63], 20 patients ont bénéficié à la fois d’une TDM et IRM ; IRM a confirmé la nature liquidienne de neuf kystes qui ont été présentés comme des tissus mous sur la TDM [46,63].

En IRM, l’intensité du signal enT2 est plus importante au sein des kystes bronchogéniques que dans les autres structures du thorax. Un cas d’hypersignal enT1 a été rapporté dans un kyste bronchogénique de l’œsophage [58].

Les kystes bronchogéniques non compliqués sont caractérisés par un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2.

Plus souvent, les kystes bronchogéniques présentent un isosignal ou un hyposignal en T1 en rapport avec une surinfection, une hémorragie intrakystique, ou un contenu mucoïde mais toujours un hypersignal en T2 témoin de leur nature liquidienne [58]. En pondération T1 : le signal des kystes bronchogéniques est très variable.

Il n’y a pas de prise de contraste lors de l’injection de gadolinium mais les limites des kystes sont soulignées et sont fines et sans aspérités [58].

d. L’échographie :

L’échographie morphologique du deuxième trimestre a un grand intérêt dans le diagnostic anténatal des malformations broncho-pulmonaires ; facilitant ainsi la prise en charge à la naissance, pour les formes symptomatiques [64,65].

L’échographie reste essentiellement un examen de dépistage, ne permettant pas de préciser le type de malformations broncho-pulmonaires. Mais elle permet le diagnostic

des complications anténatales (hydramnios, anasarque) éventuellement accessibles à un

traitement in utero [65].

En prénatal, l’échographie peut montrer une image kystique bien limitée, uniloculaire en règle, à contenu plus ou moins échogène [33].

L’échographie serait surtout performante pour l’imagerie des kystes sous-carénaires et plus généralement ceux de siège médiastinal ou proches de la paroi thoracique.[58].

e. L’écho endoscopie :

L’écho-endoscopie représente une technique de choix dans l’évaluation des kystes bronchogéniques para-œsophagiens tant pour le diagnostic positif que pour le diagnostic différentiel ; avec une dilatation kystique des glandes de l’œsophage et une duplication kystique ; et la conduite à tenir thérapeutique [53,61,67, 69].

Ainsi, contrairement au scanner et à l’IRM, l’écho-endoscopie permet la distinction entre les kystes intra- et extra-muraux, ce qui oriente la stratégie thérapeutique. En effet, si les kystes intra-muraux peuvent être réduits en urgence par endoscopie en cas de compression grave, les kystes extra-muraux doivent être abordés par vidéo-thoracoscopie [53,68].

Selon une étude de TURKYILMAZ et al.des aspects variables du contenu kystique à l’écho-endoscopie ont été notés. En effet, la lésion se présente comme une formation arrondie, ou ovalaire, bien limitée, à paroi fine, de taille variable. Le contenu kystique peut être anéchogène, hypo échogène ou contenir des débris hyperéchogènes pouvant faire évoquer à tort le diagnostic de masse tissulaire [53,66, 67].

Il existe une grande variation dans l’apparition kystes médiastinaux bénins. L'utilisation d’écho endoscopie couplée à l’aspiration à l’aiguille fine (EUS-FNA) n’est pas recommandée dans tous les kystes bronchogènes. Cependant ; devant des lésions kystiques médiastinales atypique et face à l'incertitude, l'utilisation d’écho endoscopie couplée à l’aspiration à l’aiguille fine (EUS-FNA) peut réduire l'incertitude et fournir un diagnostic définitif [53,66].

f. Autres examens complémentaires :

f-1) La bronchoscopie :

La fibroscopie bronchique a pour intérêt essentiel de permettre une bronchographie sélective. Cette technique est supplantée par la tomodensitométrie [58].

La bronchoscopie ne montre aucune lésion spécifique, hormis en cas de communication fistuleuse entre le kyste et l'arbre trachéo-bronchique. Le plus souvent, seul un phénomène de compression extrinsèque est démontré [53].

L’aspiration transbronchique à l’aiguille a été proposée pour le cytodiagnostic des kystes bronchogéniques. La lésion doit être située dans un intervalle de 10 mm autour de la trachée [58].

Les critères permettant d’évoquer un kyste bronchogénique sont les suivants :  le volume de liquide aspiré doit dépasser 0,5 ml en plusieurs ponctions  le liquide ne doit pas être sanglant et ne doit contenir que du mucus et des

 il ne doit pas comporter de cellules nécrotiques ou malignes ;  la couleur du liquide va du jaune clair au brun foncé.

Le volume de la ponction peut atteindre 70 ml et entraîner une importante diminution de taille du kyste [58].

Dans l’étude de Faten Limaıem ; la bronchoscopie a été réalisée chez 23 patients. Montrant 4 cas de compressions extrinsèque de l’arbre trachéo-bronchique par le KB (3 KBP, 1 KBM) [44].

f-2) Angiographie pulmonaire :

Pour apprécier la compression de l’artère pulmonaire gauche par les kystes latéralisés de ce côté [58].

f-3) Scintigraphie pulmonaire :

Elle permet d’apprécier le retentissement du kyste sur la ventilation et la perfusion pulmonaire [58].

f-4) L’opacification barytée de l’œsophage :

Peut mettre en évidence une empreinte extrinsèque antérieure du kyste sur l’œsophage dans les localisations médiastinales postérieures [58].

IV. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :