Le diagnostic clinique

Les signes cliniques sont prépondérants dans le diagnostic des maladies parodontales.

Il s'agira d'un examen exobuccal : asymétrie faciale, adénopathie... et endobuccal : occlusal, gingival et dentaire.

Indice de plaque de Silness et Loë (Plaque Index).

Scores Signes cliniques

0 Pas de plaque dans la région de la gencive marginale

1 Un film de plaque adhère à la surface dentaire, au niveau du rebord gingival. La plaque n'est détectable qu'en passant la sonde sur la surface dentaire

2 Accumulation modérée de plaque visible à l'œil nu 3 Abondance de plaque

Indice de plaque d'O'Leary (Plaque Control Record).

Scores Signes cliniques

- Absence de plaque dans la région gingivale marginale

+ Présence de plaque détectable à la sonde et visible après coloration Nombre de faces avec plaque/nombre de faces observées×100=%

Figure 16 : Indices de plaques utilisés dans le diagnostic.[22]

Le signe clinique extrêmement sensible est le saignement gingival , il marque une maladie parodontale mais ne permet pas de conclure quand à son évolution.

a. Les gingivites

Le tableau de la gingivite sera souvent discret, les premiers signes seront l'augmentation du fluide gingival et la tendance de la fibromuquese au saignement provoqué par un sondage délicat à l'entrée du sulcus.

La gingivite peut être localisée à une dent ou bien à plusieurs dents, elle peut siéger sur la fibromuqueuse gingivale interdentaire : papillite ou sur la gencive marginale : gingivite marginale, ou encore sur l'ensemble de la fibromuqueuse gingivale : gingivite diffuse.

La gencive saine est rose pâle, piquetée « en peau d'orange », ferme et élastique. Les signes d'une gencive pathologique, permettant le diagnostic de la gingivite sont :

– une couleur gingivale rouge bleutée.

– un contour gingival hypertrophique et sensible avec présence de plaque et de tartre. Le biseau franc et net du bord marginal d'une fibromuqueuse gingivale saine s'arrondit, s'épaissit et se détache de la surface dentaire adjacente.[23]

– un consistance gingivale oedémateuse, lisse ,brillante, molle et moins rénitente à la pression digitale. [23]

– une tendance hémorragique spontanée ou provoquée.

– des possibles poches gingivales de faible profondeur, causées par l'hyperplasie gingivale qui fait migrer le rebord gingival, inférieures à 4mm, mais sans perte d'attache , un sondage sélectif est suffisant.

Figure 17 : Oedème gingival dans une gingivite.[3]

Figure 18 : Début de gingivorragie. [3]

Il est important de faire un diagnostic différentiel de ces gingivites induites par la plaque dont l'origine bactérienne est prépondérante et l'indice de plaque important, avec des lésions gingivales non induites par la plaque.

L'interrogatoire médical sera fondamental car ces lésions sont surtout le fait de traitements médicamenteux, de maladies héréditaires ou systémiques et l'hyperplasie gingivale y sera plus marquée.

Il peut s'agir d'origine bactérienne spécifique : syphilis, virale : herpès, parasitaire : toxoplasmose, allergiques, traumatique...

On s'attardera sur le mode de vie du patient, son alimentation, ses pathologies systémiques connues, la présence d'un traumatisme et on cherchera au cours de l'examen clinique des signes pathognomoniques de maladies virales ou fongiques notamment.

On pourra par la suite compléter cet examen clinique par des examens biologiques sanguins, microbiologiques et/ ou anatomopathologiques.

b. Les parodontites

On retrouvera ici toutes les atteintes du parodonte avec perte d'attache et lyse osseuse. Une parodontite est très souvent la suite logique d'une gingivite.

Au niveau clinique on retrouve :

– une couleur gingivale rouge plus ou moins sombre.

– un contour gingival arrondi avec des papilles interdentaires émoussées et la présence de plaque et de tartre.

– une consistance gingivale allant d'oedématiée à fibreuse.

– une tendance hémorragique provoquée par le sondage ou le brossage.

– des poches imporantes avec perte d'attache , un sondage complet est nécessaire. Le sondage parodontal :

Figure 19 : Sondage parodontal [21]

On utilise le sondage pour analyser la perte d'attache parodontale, la profondeur des poches parodontales, mesurer les récessions, les atteintes interradiculaires.

Ce sondage sert à la fois au diagnostic et à la réévalutation lors des thérapeutiques parododontales.

Un site sera sain si la profondeur de poche n'excède pas 2,5 à 3mm.[21]

Il existe différents types de sondes telles que les sondes type Williams graduées millimètre par millimètre et des sondes bandelettes noires par exemple de 3 à 6 et de 8 à 11mm : les sondes Color Probe CP11.

La pression exercée sur la sonde ne doit pas être trop importante afin de ne pas traverser l'attache conjonctive et donc surévaluer la hauteur de poches, elle sera de 25g pour un diamètre de sonde de 0,36 mm.

On réalise le sondage selon le grand axe de la dent, par l'intermédiaire de 4 à 6 mesures , parallèlement à la surface radiculaire, et on note les informations sur le charting parodontal.

Figure 20 : Charting parodontal [21]

On mesure également les lésions interradiculaires avec une sonde de Nabers, de forme courbe, spécifique de ces régions, qui nous donnera la classe de furcation : séparation radiculaire et donc le pronostic et le choix thérapeutique que l'on prendra.

Atteinte de furcation. Classification de Hamps et al.

Classe I Lyse osseuse horizontale inférieure à 3 mm

Classe II Lyse osseuse horizontale supérieure à 3 mm

Classe III Lyse osseuse transfixante

Figure 21 : atteinte de furcation, classification de Hamps et al. [22]

Dans les parodontites, on observera un saignement lors du sondage issu des blessures du tissu conjonctif et dont on notera l'indice de saignement afin de pouvoir comparer par la suite cet indice lors de réévalutations.

Indice de Loë et Silness (Gingival Index).

ScoresSignes cliniques

0 Gencive saine

1 Légère inflammation, léger changement de forme et de couleur, pas de saignement au sondage

2 Inflammation modérée, rougeur, œdème, saignement au sondage et à la pression 3 Inflammation sévère, rougeur et œdème, tendance au saignement spontané,

éventuellement ulcération

Indice de saignement gingival d'Ainamo et Bay (Gingival Bleeding Index).

Scores Signes cliniques

- La gencive ne saigne pas + La gencive saigne

Nombre de sites qui saignent/nombre de sites observés×100=%

Figure 23 : Indice de saignement gingival d'Ainamo et Bay. [22]

On va ensuite diagnostiquer la forme de parodontite à laquelle on a affaire parmi :

– La parodontite chronique : on note la présence de résorption osseuse plus souvent horizontale que verticale, elle peut être localisée : moins de 30% de sites atteints ou généralisée.

– La parodontite agressive : la perte d'attache est sévère et rapide, elle est localisée et à début précoce , il s' agit de sujets jeunes et majoritairement feminins.

– Parodontite résultant de maladies générales : on doit observer une altération de l'état général au cours de l'anamnèse médicale. Il pourra y avoir des désordres

hématologiques ou génétiques...

– Maladies parodontales nécrotiques : on retrouve une ulcération nécrotique de la gencive marginale avec décapitation des papilles, une altération de l'état général, une halitose. Elle peut être sous la forme d'une gingivite ulcéro-nécrotique. Cela concerne souvent des adultes jeunes avec troubles psychologiques.

– L'abcès parodontal : il y a une altération au niveau de l'endodonte. Pour établir ce diagnostic un outil fondamental est la radiographie.