La voie d’abord:[31,32,33,34]

68% Notre série

Nous remarquons que le traitement des fractures de la rotule est réalisé dans la majorité des cas en urgence ou pendant les huit premiers jours suivants le traumatisme.

La prise en charge a été réalisée en urgence lorsque la fracture était ouverte ou entrait dans le cadre d'un poly traumatisme, et différée lorsque le bloc opératoire était occupé ou la consultation tardive.

2- La voie d’abord:[31,32,33,34]

La voie d abord est en général médiane, verticale ou légèrement décalée en dedans: l'incision cutanée est médiane et verticale, sa longueur est variable. Elle s’étend de cinq centimètres au dessus de la rotule à deux centimètres sous la tubérosité tibiale antérieure. Cette incision est préférable car elle épargne les vaisseaux nourriciers du réseau vasculaire antérieur et sectionne les nerfs près de leur terminaison. Elle facilite également l'ostéosynthèse.

Photo 16 :Voie d'abord antérieure médiane[2]

Cette voie d’abord a été utilisée dans 72% des cas dans notre série alors que dans la série Addou [4] elle fut utilisée dans 94%.

Dans notre série , la voie d’abord médiane n’a pas été utilisée dans tous les cas car la fracture était ouverte .Un abord incluant la plaie a donc été réalisé.

Photo 21 :Maintien de la réduction par un davier à pointe[2]

Le patient est installé en décubitus dorsal, un support à ménisque disposé sous le genou, ainsi maintenu a quarante cinq degrés de flexion, ou au moyen d une cale distale sous le pied , un garrot pneumatique est disposé a la racine de la cuisse. L'arthrotomie permet de contrôler la qualité de la réduction de la surface articulaire postérieure avant la mise en place d une ostéosynthèse définitive. Le foyer de fracture est nettoyé à la curette, le tissu fibreux invaginé refoulé de part et d'autre du foyer fracturaire sur chacune des berges pour contrôler la réduction et limiter les incarcérations. La réduction est maintenue transitoirement par un davier à pointe "dent de lion " d’Ollier. Les ailerons rotuliens seront suturées en fin d’intervention .Les lambeaux locaux, voire locorégionaux sont parfois

le cadre d'un polytraumatisme, la tactique opératoire vise à traiter l'ensemble des lésions du membre inférieur en un seul temps.

3-Les méthodes:[10,11,19,20,23,24]

Elles sont nombreuses et ont pour but d’assurer un montage solide et d'obtenir une réduction la plus anatomique possible ce qui permet une mobilisation rapide du genou sans risque de déplacement secondaire.

a- Le haubanage sur broches ( figure 14):

Il utilise le principe de compression du hauban. Disposé en avant de la face antérieure de la rotule il est mis en tension lors de la flexion afin d éviter le diastasis antérieur en flexion du genou.

Deux broches parallèles sont introduites de part et d autre de la ligne médiane , séparant la rotule en trois tiers égaux. Le hauban est achevé par un fil métallique qui est passé en avant de la rotule et en arrière de l’extrémité de chacune des broches suivant un trajet en huit, ou sous la forme d un simple cadre. Il est préférable de faire passer le fil dans l’épaisseur des tendons quadricipital et rotulien, ce qui prévient le débricolage en cas de migration d’une des broches .Le serrage de du fil métallique assure la compression des différents fragments .La boucle qui ferme le cerclage doit être recoupée et recourbées à leur extrémité.

b-Le haubanage simple par fil métallique:

c- Le cerclage (figure 15)

C'est la mise en place d’un fil métallique circulaire longeant la périphérie de la rotule et passant par les tendons rotuliens et quadricipital.

Les fragments sont réunis les uns aux autres de façon concentrique lors du serrage.

Cette technique peut être associée au haubanage.

d- La suture percutanée (figure 16)

C’est une technique récente dont le principe reprend celui du cerclage mais réalisé avec un fil de suture non métallique passé en percutané dont le serrage assure la cohésion des différents fragments.

e- L'ostéosynthèse par vis (figure 17)

Il utilise un matériel peu encombrant et intra osseux sans risque de migration du matériel ou de lésion cutanée. C’est un montage rigide ne tolérant pas le moindre défaut de réduction .La tenue des vis doit être suffisante et donc l’emploi de cette technique est contre indiqué en cas d'ostéoporose.

f- Le vissage percutané assisté par arthroscopie:

Deux vis sont mis en place en percutané , la réduction de la fracture est assuré par arthroscopie et la stabilisation du foyer de fracture est effectué par un davier pointu en transcutané.

g- Le vissage haubanage: (figure 18)

Le fil métallique est passé a travers des vis canulés parallèles et perpendiculaires au foyer de fracture .Cette technique associe les inconvénients des deux systèmes et n a pas d intérêt dans la mesure ou les deux fragments osseux ne sont pas mis en compression par le serrage du fil métallique .Les vis ne permettant pas leur migration.

h- La suture métallique trans-osseuse:( figure 19)

Utilise un fil métallique passé dans deux tunnels parallèles effectués dans le grand axe de la rotule, ce fil est croisé en avant de la rotule et son serrage assure la compression des fragments, dans le cas de multiples fragments, cette technique peut être complétée par un cerclage.

i- Le fixateur externe (figure 20)

Utilisé en cas de fractures négligées, ou en cas de fractures ouverte, c’est l'introduction de deux broches parallèles transversales passant le long des bords supérieurs et inférieur de la rotule mises en percutanée .L'extrémité des deux broches étant relié par deux champs latéraux qui permettent la compression immédiate ou progressive.

j- La patellectomie:

*Partielle (figure 21) : réalisée lors d’un defect cartilagineux important ou une comminution majeure de la partie distale ou proximale de la rotule, elle est préférable à une ostéosynthèse précaire .La patellectomie partielle emportant le

*Totale: réservée comme technique de sauvetage aux fractures inaccessibles a une ostéosynthèse ou à une patellectomie partielle. La technique idéale est celle qui permet de préserver la continuité de l’appareil extenseur en réalisant une patellectomie longitudinale avec chevauchement des ailerons rotuliens qui autorise une mobilisation plus rapide qu’une patellectomie transversale.

Quelle que soit la technique employée, la patellectomie totale entraîne une perte plus ou moins de la force du quadriceps, en diminuant le bras de levier de l’appareil extenseur .La patellectomie totale entraîne d'une part le caractère inesthétique et d’autre part une altération fonctionnelle lors de la flexion du genou en appui monopodal avec dérobement survenant surtout lors de la descente et montée d’escalier.

*Les différentes techniques d’ostéosynthèse selon les auteurs :[34,35,36] L'embrochage haubanage est la technique la plus utilisée dans notre série, elle a été utilisée dans 64% des cas. C'est également le cas dans les séries de Addou [4], Mokhtari [6] et la communication traitant les fractures de la rotule [2] où la technique a été utilisée dans respectivement 45,8%et 73% et 70%des cas .

Cependant dans la série Hammami[6] c'est le cerclage péri rotulien qui a prédominé,il a été utilisé dans 62,15% des cas.

D'après Mehdi [3], l’ostéosynthèse des fractures de la rotule a de meilleurs résultats que les patellectomies totales ou partielles . Elle doit donc toujours être préférée que la fracture soit simple ou complexe, ouverte ou fermé. Une ostéosynthèse avec embrochage haubanage donne le plus souvent de bons résultats ,.Ainsi dans son étude plus la fracture est complexe , plus le nombre de broches et de haubans augmente .73% des patients qui ont présenté une fracture de type 2 et 71% de ceux qui ont présenté des fractures de type 3(selon la classification de Duparc)ont nécessité un hauban double ou un hauban associé à un cadre .

Le montage de ces fractures est difficiles et doit être solide afin de permettre la flexion du genou en fin d'intervention.

La perte de substance importante lors de certaines fractures complexes fragilise l'os de la rotule, une greffe osseuse est ainsi indiquée afin de reconstituer la rotule.[2]

malgré le fait que la comminution est parfois telle qu’il est illusoire d'espérer une reconstitution anatomique de la rotule.

4- La vérification de la réduction :

La vérification de la réduction se fait habituellement par la palpation Cependant, le meilleur moyen de vérifier la bonne reconstitution de la surface articulaire de la rotule demeure la vision de celle-ci. En effet un contrôle visuel permet l’obtention de meilleurs résultats.[2]

Photo 23 :Vue per opératoire montrant la surface articulaire au niveau du foyer de fracture qu'il faut s'acharner à réduire parfaitement.[11]